En matière de gestion des risques, la "culture punitive" a démontré son inefficacité. A l'instar des établissements de santé, afin de renforcer la sécurité du circuit du médicament, les EHPAD s'engagent dans la voie de la "culture positive de l'erreur". Tour d'horizon des outils au service de l'apprentissage par l'erreur.

« La seule véritable erreur est celle dont on ne retire aucun enseignement ». Cette citation de l'explorateur américain John Powell résume la philosophie de la "culture positive de l'erreur". En 2006, dans l'aéronautique et plus particulièrement dans l'armée de l'air, une politique de non punition des erreurs a été instaurée. L'objectif est d'inciter les personnels à ne pas cacher leurs erreurs, par peur de la sanction, afin de pouvoir les analyser et éviter ainsi leurs reproductibilités. Cette nouvelle approche de la gestion des risques et du management de la qualité a gagné peu à peu les établissements de santé. « Vouloir maîtriser les risques en punissant fermement les auteurs de ces erreurs est voué à l'échec. Cette culture punitive (ou culture du blâme), qui prévalait au siècle dernier, a démontré depuis son inefficacité. Le seul résultat de ce mode de management est d'ancrer chez les soignants une crainte de la sanction et de l'opprobre liée à la révélation des événements indésirables qui surviennent. Cela conduit inexorablement au résultat inverse de l'objectif recherché en termes de sécurité, puisque les incidents dissimulés ne sont pas analysés et maîtrisés et vont donc se renouveler », explique la Haute autorité de santé (HAS).

Dans les hôpitaux mais également dans les EHPAD, des outils se développent pour analyser les risques a priori, dans une démarche de prévention, et a posteriori, en déclarant et en analysant les événements indésirables survenus, afin d'éviter qu'ils ne se reproduisent. Plusieurs outils sont mis en place, notamment par les Observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique (OMEDIT) afin de prévenir et d'inculquer une culture positive de l'erreur, en particulier dans la gestion des risques médicamenteux en EHPAD. « La bienveillance associée à « l'erreur » n'est pas synonyme de complaisance ...