L'IGAS a publié en mars 2016 un rapport établi par Antoine Delattre et Stéphane Paul sur les unités de soins de longue durée (USLD). Les USLD ont connu deux réformes entre 2007 et 2010 visant à diminuer le nombre de places en USLD. 41 000 lits ont été convertis en places supplémentaires pour les EHPAD, ramenant le nombre total de lits d'USLD à 32 000.

Cette réforme a précisé le rôle des USLD qui relèvent de la sphère sanitaire en les recentrant sur des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie pouvant entraîner ou aggraver une perte d'autonomie durable. "La spécialisation escomptée n'est que partiellement advenue" note le rapport ainsi que l'ouverture à des personnes jeunes satisfaisant aux critères d'éligibilité médicale. En effet le taux de patients de moins de 60 ans admis en USLD atteignait seulement 3% en 2011.

L'état des lieux effectué par l'IGAS montre que la notion d'USLD "isolée" n'existe pas dans la pratique et s'intègre dans une filière gériatrique comprenant souvent un EHPAD sanitaire. La situation médicale des patients d'USLD requiert un suivi médical rapproché, avec des actes médicaux itératifs, une présence d'infirmière continue 24/24. La proximité architecturale des USLD et EHPAD conduit à une interpénétration des pratiques et à un nivellement vers le haut en matière de médicalisation. Plus globalement l'aggravation de l'état des résidents conduit à une convergence entre les deux structures.

Tarification indifférenciée

La deuxième réforme concernait un nouveau mode de tarification appliqué indifféremment aux EHPAD et aux USLD (Soins, dépendance et hébergement). La mission a mis en évidence les limites intrinsèques du référentiel Pathos mais aussi le manque de mise à jour des enveloppes régionales soins mises à disposition des ARS qui se fondent sur des paramètres n'ayant pas évolué depuis 2006 alors que la durée moyenne de séjour approche seulement 18 mois. La frontière entre ce qui relève du soin et ce qui relève de la perte d'autonomie apparait largement artificielle. Pour les personnes jeunes ne bénéficiant pas de l'APA, le reste à charge accentue le caractère gériatrique de l'USLD.

Troubles du comportement

La prise en charge de la population ayant à la fois des troubles psycho-comportementaux et des polypathologies somatiques reste problématique dans les UHR gérées par les USLD qui n'évitent pas le transfert de la personne en USLD. Il n'y a pas non plus de prise en charge spécifique des patients souffrant de pathologies psychiatriques et certains patients cérébrolésés. La mission suggère de créer des structures réservées à ces personnes et qui soient capables de traiter aussi les troubles somatiques.

L'USLD ne doit pas devenir une solution par défaut, pour les personnes handicapées vieillissantes mais aussi les patients en état végétatif chronique ou en état Pauci-relationnel.

Il faudrait donc préciser le rôle des UHR, en EHPAD et en USLD, envisager la création de structures dédiées aux personnes en situation de "long mourir" ou mettre en place une plus grande médicalisation de certaines structures médico-sociales.