« La seule véritable erreur est celle dont on ne retire aucun enseignement ». Cette citation de l'explorateur américain John Powell résume la philosophie de la "culture positive de l'erreur". En 2006, dans l'aéronautique et plus particulièrement dans l'armée de l'air, une politique de non punition des erreurs a été instaurée. L'objectif est d'inciter les personnels à ne pas cacher leurs erreurs, par peur de la sanction, afin de pouvoir les analyser et éviter ainsi leurs reproductibilités. Cette nouvelle approche de la gestion des risques et du management de la qualité a gagné peu à peu les établissements de santé. « Vouloir maîtriser les risques en punissant fermement les auteurs de ces erreurs est voué à l'échec. Cette culture punitive (ou culture du blâme), qui prévalait au siècle dernier, a démontré depuis son inefficacité. Le seul résultat de ce mode de management est d'ancrer chez les soignants une crainte de la sanction et de l'opprobre liée à la révélation des événements indésirables qui surviennent. Cela conduit inexorablement au résultat inverse de l'objectif recherché en termes de sécurité, puisque les incidents dissimulés ne sont pas analysés et maîtrisés et vont donc se renouveler », explique la Haute autorité de santé (HAS).

Dans les hôpitaux mais également dans les EHPAD, des outils se développent pour analyser les risques a priori, dans une démarche de prévention, et a posteriori, en déclarant et en analysant les événements indésirables survenus, afin d'éviter qu'ils ne se reproduisent. Plusieurs outils sont mis en place, notamment par les Observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique (OMEDIT) afin de prévenir et d'inculquer une culture positive de l'erreur, en particulier dans la gestion des risques médicamenteux en EHPAD. « La bienveillance associée à « l'erreur » n'est pas synonyme de complaisance : elle est là pour favoriser le signalement, pas la répétition du problème... », précise l'agence régionale de santé (ARS) Nouvelle-Aquitaine.

« Nul n'est à l'abri d'une erreur médicamenteuse : médecin, pharmacien, préparateur, IDE. Néanmoins, ce sont les soignants, en relation directe avec les [résidents] qui endossent souvent les conséquences de l'erreur, alors qu'ils héritent en grande partie des défauts dans l'organisation de la prise en charge du patient, dans la définition des tâches, dans la formation, dans l'environnement de travail », rappellent le RéQua et l'OMEDIT Bourgogne Franche-Comté.

La charte de "non punition"

« L'affichage de la culture positive de l'erreur peut se faire, au sein de l'établissement, par une charte de "non-punition" ou "d'incitation au signalement interne", engageant le personnel à signaler les événements indésirables permettant la mise en place des mesures correctives dans l'objectif de sécuriser la prise en charge des résidents », explique l'ARS d'Ile-de-France, qui a intégré cet outil dans sa boîte à outils « Prise en charge médicamenteuse en EHPAD » élaborée et diffusée en 2017.

La charte insiste sur l'absence de procédure disciplinaire pour les erreurs signalées par les professionnels de santé dans lesquelles ils sont impliqués ou qu'ils ont constatées. Ce, afin que la direction de l'établissement puisse en avoir connaissance. Ce principe de non-sanction ne s'applique pas en cas de manquement délibéré d'un professionnel aux règles de sécurité. Par ailleurs, la dépénalisation de l'erreur est une pratique managériale spécifique à l'établissement et ne représente pas une protection juridique au regard de la loi.

L'analyse de scénario clinique

L'analyse de scénario clinique est une méthode de gestion des risques a priori validée par la Haute autorité de santé. Cette méthode, basée sur l'analyse du déroulement d'un évènement indésirable survenu ailleurs que dans l'établissement, vise à évaluer le niveau de maîtrise d'un risque par les professionnels de santé, de façon collégiale et participative, pour une thématique donnée, sur un laps de temps court. Pour exemple, en 2016, l'OMEDIT Basse-Normandie a réalisé sept films pédagogiques relatifs à la "sécurité de la prise en charge médicamenteuse" dont le un film "EHPAD Médoc - et si on mettait en scène nos erreurs". Destinée aux professionnels de santé, cette vidéo se veut être « cet outil d'apprentissage a pour objectif de promouvoir, sans culpabiliser, l'amélioration de la prise en charge médicamenteuse des résidents ».

La "chambre des erreurs"

Outil de pédagogie active pour l'amélioration des pratiques, de la qualité et de la sécurité des soins, la "chambre des erreurs" consiste en une reconstitution de la chambre d'un résident avec des écarts et des risques potentiels que les professionnels auront à dépister. Cette méthode ludique permet aux équipes en EHPAD d'aborder des situations à risque pour les résidents, de réactualiser des connaissances et des compétences, d'analyser leurs pratiques professionnelles, de reconstituer des événements indésirables, de les comprendre et de mettre en oeuvre des solutions d'amélioration pour le circuit du médicament, les bonnes pratiques soignantes, l'hygiène ou encore l'identito-vigilance.

Le comité de retour d'expérience (CREX)

L'organisation de la gestion des risques en "retour d'expérience" constitue une des exigences de la certification des établissements de santé. Elle est également un outil utile pour gérer les risques médicamenteux en EHPAD. Cette démarche d'analyse collective a posteriori consistant à apprendre de l'expérience passée, à s'interroger en équipe sur ses pratiques et son organisation pour améliorer la sécurité des résidents et mieux prendre conscience des risques.