Dans le n° 141-juillet 2022  - Pr Hubert Blain, Chef du pôle de gériatrie - CHU de Montpellier  12976

« La plupart des gens victimes de chutes graves avaient déjà chuté ou présentaient des signes annonciateurs »

Spécialiste de la prévention des chutes et du maintien de l'autonomie chez le sujet âgé, le Pr Hubert Blain insiste sur la nécessaire évaluation pour détecter les personnes à risque et limiter ainsi les chutes graves. Interview.

La France s'est dotée d'un plan de prévention sur trois ans. Qu'en pensez-vous ?

Que du bien évidemment. Les chutes ont des conséquences majeures. Elles entraînent chaque année 70 000 fractures du col du fémur, dont le pronostic est redoutable chez les personnes âgées. 20 % décèdent dans l'année, 50 % subissent une perte d'autonomie qui oblige une partie d'entre elles à aller en Ehpad. L'un des enjeux de ce plan repose sur le fait de réduire les chutes graves, en particulier les fractures de hanche qui génèrent des hospitalisations et s'accompagnent d'une perte d'autonomie. Le nombre de fractures de hanche reste élevé et augmente chez les hommes, dont la durée de vie (et donc le risque de fracture de hanche) augmente.

Les troubles de la marche et de l'équilibre et l'inadaptation aux risques de l'environnement suggèrent l'existence de pathologies sous-jacentes, qu'il faut dépister et traiter. Le vieillissement ne peut être tenu pour responsable des chutes, qui ne sont en rien normales quand on vieillit. En cas de chute, un bilan de la ou plus souvent des causes va être nécessaire, à la recherche d'une baisse de tension à la verticalisation (hypotension orthostatique), d'éventuels troubles du rythme cardiaque, d'apnées du sommeil qui entraînent des levers nocturnes et une somnolence en journée ou un traitement mal équilibré par exemple. Le fait de s'intéresser aux troubles de la marche et aux chutes va non seulement pouvoir réduire les chutes et leurs complications mais aussi améliorer le diagnostic précoce de ces maladies sous-jacentes.

À partir de quel âge doit-on réaliser un bilan ?

On considère que le risque de chute augmente à partir de 60 ans mais il devient très significatif après 75 ans, au moment où les pathologies sous-jacentes se manifestent et les traitements potentiellement à l'origine de chutes sont souvent consommés. Normalement on ne doit pas penser à sa marche. Dès qu'on commence à ralentir, à faire attention, il faut s'interroger et en parler à son médecin. Le premier facteur de risque est d'être déjà tombé. Toute chute inopinée, et davantage si elle se répète, doit être signalée au médecin traitant, de même que l'impossibilité de tenir en équilibre sur une jambe, la peur de tomber, une marche qui se ralentit, une diminution de la force musculaire ou l'incapacité de faire deux choses en même temps... Il faut d'autant plus en parler que ces anomalies ont déjà conduit à une chute. La réponse consiste en un examen clinique et parfois en une simple compensation par de l'activité physique, des semelles adaptées ou un ajustement du traitement. En l'absence d'amélioration, une consultation spécialisée chez un gériatre peut être utile si le patient et son médecin le souhaitent. Le plan vise à améliorer le parcours des patients car la plupart des gens victimes de chutes graves avaient déjà chuté ou présentaient l'un de ces symptômes annonciateurs d'un risque de chute.

Comment se situe la France par rapport à ses homologues européens ?

La France est la seule à proposer un plan national de prévention antichutes. Nous sommes peut-être en avance par rapport à nos homologues européens mais les organisations sont très disparates, difficilement comparables. Pour connaître et fédérer les actions, nous menons une enquête avec la Société européenne de gériatrie[1] sur ce sujet. Nous enregistrons des initiatives individuelles mais cela a du sens d'être pionnier au niveau national, pour montrer la voie.

On enregistre des chiffres différents sur le nombre de décès par chutes. Pourquoi une telle distorsion ?

La chute peut entraîner le décès et, dans ce cas, dénombrer ces décès est simple. Le plus souvent la chute va générer une complication qui provoquera le décès secondairement, soit par ses complications (décès quelques semaines après une fracture de hanche par exemple), soit par sa cause (une infection sévère peut entraîner une chute puis le décès). Il faudrait réaliser une enquête très spécifique pour connaître les raisons des décès et savoir si une chute y a participé directement ou indirectement, ce qui est rarement spécifié sur les certificats de décès.

Comment adapter ce plan aux Ehpad ?

Il y a deux volets dans ce plan. L'un concerne la prévention des chutes chez les personnes au domicile, qui peuvent avoir un risque faible, modéré ou important de chute. L'autre volet concerne les Ehpad, les personnes devant pour la plupart être considérées comme à haut risque de chute. Si l'évaluation du risque (faible, modéré ou élevé) pour adapter la prise en charge se justifie au domicile, un plan de soins gériatrique doit être envisagé systématiquement dans les Ehpad, comme pour toutes les personnes à haut risque de chute vivant au domicile, évaluant et optimisant la vision, le fonctionnement du vestibule (des sensations vertigineuses doivent orienter vers une cause ORL), la sensibilité profonde du pied, de la cheville ou du dos, le fonctionnement neurocognitif des patients, recherchant une hypotension orthostatique et via une évaluation musculo-squelettique. Le médecin doit aussi dépister l'ostéoporose chez les patients à risque de chute, vérifier l'audition, doser la vitamine D. En parallèle, il cherchera à réduire les médicaments susceptibles d'entraîner des chutes comme les psychotropes, cardiotropes inappropriés, etc., proposer la mise en place d'une activité physique adaptée, optimiser la prise en charge des pathologies contribuant aux difficultés de marche et d'équilibre. Cela passe par la réduction des douleurs, la vaccination pour éviter les infections pulmonaires, elles-mêmes favorisant les chutes... L'état de la personne doit être réévalué régulièrement. Le médecin coordonnateur et les généralistes sont des acteurs majeurs qui doivent être formés pour réaliser les dépistages à domicile et les bilans gériatriques dès l'entrée en Ehpad. Ils peuvent s'appuyer sur les réseaux gériatriques quand les troubles de la marche de l'équilibre, la réduction de force musculaire ou quand les chutes restent inexpliquées.

Les approches non médicamenteuses sont-elles suffisamment développées en Ehpad ?

Elles sont en tout cas très utiles pour réduire autant que possible les psychotropes, responsables de chutes. Par la stimulation, les activités occupationnelles, il est possible de réduire ces traitements, à condition d'avoir assez de ressources humaines pour les mettre en place. Les interventions multifactorielles et personnalisées sont efficaces. Les chutes interviennent particulièrement dès l'arrivée dans un établissement. Les personnes sont habituées à leur environnement. Elles connaissent leurs lieux de vie, ce qui peut les faire tomber, où se trouvent les interrupteurs. C'est donc très important de prendre le temps de faire visiter les structures aux nouveaux arrivants, ainsi que les zones à risque de chute, pour que les personnes puissent s'habituer à leur nouveau milieu de vie, ce qui participera à les rendre moins anxieux, et limitera l'utilisation d'anxiolytiques.

La téléassistance en Ehpad est-elle efficace, notamment pour les chutes lentes ?

Peu de systèmes ont fait la preuve d'une très grande efficacité. Les alarmes aux levers entraînent souvent de fausses alertes qui découragent les professionnels de les utiliser. Les caméras posent la question du respect de l'intimité et de l'intrusion. Il y a encore beaucoup de progrès technologiques à réaliser dans ce domaine.

Et après la chute ?

Les établissements travaillent avec les kinésithérapeutes, ergothérapeutes, professionnels de l'activité physique adaptée, les psychomotriciens mais aussi les psychologues pour que la chute trouve sa juste place dans l'histoire de la personne, afin de participer à supprimer les traumatismes psychologiques qui inhibent et font entrer les personnes dans un cercle vicieux de peur de retomber et de perte d'autonomie. Le fait que les gens continuent à marcher grâce à la rééducation, la psychologie et l'aménagement de l'espace est bénéfique mais la peur joue également un rôle protecteur quand elle est adaptée. Les personnes souffrant de troubles cognitifs qui ne craignent pas de tomber nous inquiètent beaucoup car elles se mettent facilement en danger. Il faut donc sécuriser les espaces pour favoriser la déambulation (éclairage la nuit, désencombrement des espaces, etc.).


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