Comment intervenez-vous sur la question des maladies chroniques en EHPAD ?

Dr Corinne Haglon Duchemin : Notre philosophie est de permettre aux personnes de rester dans leur lieu de vie le plus longtemps possible, dès lors qu'elles le souhaitent. Nous y faisons intervenir les équipes mobiles. Depuis le décret publié en 2009, l'HAD est possible en établissement, considéré comme un domicile à part entière, pour les prises en charge complexes. Et pour aller plus loin, parce nous observons une augmentation des maladies chroniques, et notamment des cancers dont la prévalence augmente dans les dernières années de vie de résidents souffrant aussi de troubles cognitifs, nous avons inauguré cette année la fonction d' infirmière référente « douleur et soins palliatifs ». Cette compétence spécifique permet de réaliser un travail transversal grâce à un temps dédié mais aussi de de devenir un relais de formation intra établissements.

Chacun de nos EHPAD bénéficie ainsi d'une compétence spécifique sur ces questions et devient capable de diffuser la culture du soin palliatif et du soin de support en cancérologie.

Proposez-vous systématiquement l'HAD en EHPAD ?

Dr Philippe Marrimpoey : Non. Nous maintenons la personne avec ses référents habituels tant que possible. Mais si la prise en charge devient complexe, nous privilégions l'HAD, plutôt que l'hôpital, en concertation pluridisciplinaire y compris avec le médecin traitant, dès lors que la personne ou son entourage a exprimé son choix. Nous avons d'ailleurs intégré dans nos processus d'admission un questionnement autour du degré de soin souhaité (confort, transfert de soins, hospitalisation...),. Ces réponses sont bien sûr réadaptées en fonction de l'évolution de l'état de la personne et de ses volontés. Si nous avons commencé à structurer le sujet, tout n'est pour autant pas finalisé. Nous prévoyons de nous rencontrer deux fois par an pour continuer d'améliorer les dispositifs. Il faut encore créer de la dynamique en établissement, produire des guidelines pour définir ce qu'on appelle « les situations complexes », mais aussi travailler notre culture du soin d'accompagnement ou du soin de support. C'est l'avantage d'un groupe. Il peut structurer une stratégie médicale et porter ces sujets. Sur le cancer par exemple, il serait judicieux de recruter des médecins gériatres souhaitant acquérir des compétences complémentaires en oncogériatrie, soins de supports oncologiques ou soins palliatifs.

Menez-vous des actions d'éducation thérapeutique ?

Dr Philippe Marrimpoey : Nous en dispensons en fonction des capacités cognitives des personnes. Mais je parlerais davantage d'actions d'éducation à la santé. Un oedème de la cheville doit pouvoir alerter un insuffisant cardiaque, la sueur être un signe d'alarme d'hypoglycémie pour un diabétique... Nous centrons l'information sur la problématique immédiate et non sur les complications à long terme qui n'ont plus lieu d'être. Cela nous semble intéressant et bienveillant de reconnaître les capacités de la personne à s'auto-surveiller. Dans le même temps, nous travaillons à faire reconnaître la compétence du patient, sa capacité à savoir ce qui est bon pour lui. Mais je suis optimiste. Les comportements ont évolué : le patient est devenu un véritable acteur de sa santé. La philosophie du soin en 2020 a considérablement changé. C'est très bon signe et encourageant.