Les expérimentations PAERPA qui se déroulent actuellement sur neuf régions* concernent les personnes âgées de 75 ans et plus, encore autonomes mais dont l'état de santé est susceptible de s'altérer pour des raisons d'ordre médical et/ou social. Mettre en place une réelle coordination des soins et une concertation de l'ensemble des professionnels impliqués est un enjeu majeur de l'organisation des soins en France.

Afin de le permettre, la HAS a élaboré plusieurs outils, dont le Plan Personnalisé de Santé (PPS), plan d'actions formalisé par plusieurs professionnels de santé, sous la responsabilité du médecin traitant. Véritable outil de concertation et de planification d'une prise en charge de patients en situation complexe par plusieurs intervenants des secteurs sanitaires et sociaux, ses objectifs sont partagés également avec le patient. Il contient, outre les coordonnées de la personne et des professionnels médicaux et sociaux impliqués, les attentes de la personne, le plan de soins et le plan d'aide, ainsi que les intervenants et les dates prévues pour les points d'étape.

Parmi les outils mis à disposition ce jour sur le site de la HAS, figurent un questionnaire d'aide à la décision d'initier un PPS ; un modèle de PPS téléchargeable et directement utilisable, un mode d'emploi, un exemple de cas clinique illustrant la démarche du PPS ainsi qu'une synthèse de la démarche.

Ces documents seront actualisés par la HAS dans les 6 à 12 mois à venir à la suite des retours d'expériences des 9 régions impliquées dans les expérimentations. Dans "ces territoires expérimentateurs", un forfait annuel de 100 euros sera versé à chaque ouverture de PPS à l'équipe de coordination clinique de proximité en charge de la formalisation et du suivi du PPS.

Quand initier un PPS chez les " personnes âgées à risque de perte d'autonomie " ?

Dans le cas de patients de plus de 75 ans, la mise en place d'un PPS est conditionnée :

- à la présence d'au moins un de ces critères : la personne a été hospitalisée en urgence depuis 6 mois, a une restriction de ses déplacements suite à une chute, présente une polypathologie ;

- au jugement clinique du médecin, sa perception du patient, du contexte de soins et de ses possibilités de prise en charge, de son environnement social et familial ;

- à l'accord de la personne concernée.

Education thérapeutique du patient - ETP- chez les " personnes âgées à risque de perte d'autonomie "

L'efficacité de l'éducation thérapeutique (ETP) des patients et de leurs proches a montré des résultats sur les soins ou le recours aux soins dans trois domaines :

- la prévention des chutes chez les patients à risque de chute ;

- la réduction du risque iatrogène pour les patients ayant une poly médication;

- le traitement de la dépression, pour les patients atteint de dépression majeure.

L'ETP doit être réalisée dans le cadre d'une organisation en équipe qui répond à des besoins de travail en commun, de concertation, de formation et d'évaluation.

Afin de faciliter la prise en charge des personnes âgées type " PAERPA ", la HAS a élaboré un cahier des charges précisant les conditions de mise en oeuvre d'une ETP pour ces personnes et leur entourage. Elle met également ce document à disposition des équipes.