Les parties prenantes composées de deux groupes, les associations avec le GR 31 d'un côté, et les organisations syndicales de l'autre, ont réalisé un travail de préparation, de construction de ce que pourrait être un PLFSS atteignable. Loin d'être un exercice revendicatif, il s'agissait bien pour les acteurs de se placer dans une logique de conseil de la CNSA, qui devra voter son budget, le niveau des ressources et des fonds propres de la caisse qui viendront eux-mêmes abonder les financements prévus par l'ONDAM. Le GR 31 devait donc déterminer quel était pour lui le « juste » niveau d'Ondam médico-social pour les personnes âgées comme pour les personnes handicapées. Ce travail était d'autant plus important que les parties prenantes avaient qualifié l'an dernier ce PLFSS de « PLFSS d'attente ». On n'y trouvait aucune trace réelle et tangible de ce que le virage domiciliaire et la CNH pourraient nécessiter comme orientation budgétaire.

Un Ondam médico-social à 3,04%, selon les participants

Les parties prenantes ont donc présenté le « canevas » de ce que devrait être l'évolution du PLFSS en vue de la future loi. Ils ont ainsi évalué l'ONDAM médico-social autour de 3,04%, insistant particulièrement sur la nécessité de soutenir le domicile, un besoin chiffré à 200 millions d'euros. Ils ont également souligné la nécessité d'intégrer dans le PLFSS des premiers éléments de transformation du modèle : financement de moyens de transport, de formation...

Les chiffres clés

« Quand je vois que sur un Plfss avec un Ondam à 2,3%, on arrive à un Ondam médico-social à 2,8, composé d'un sous-ondam personnes âgées à 2,9 et d'un sous-ondam personnes handicapées à 2,6, c'est inespéré », indique Marie-Anne Montchamp. « L'an dernier, on avait un Ondam à 2,5 et un Ondam médico-social à 2, qu'on avait abondé avec de l'OGD pour arriver à 2,66. C'est donc très volontariste. Ce positionnement est extrêmement favorable sur le champ médico-social, même si cela n'occulte en rien les besoins d'investissement et l'environnement particulièrement contraignant, sur fond de moindre dynamisme des ressources de la sécurité sociale, et ce jusqu'en 2021 au minimum. »

Au-delà des chiffres, une philosophie

Il existe cependant d'autres manières d'observer le PLFSS. Sa construction, ses équilibres doivent permettre de dire si le virage domiciliaire est ou non en train de se mettre en place.

« La répartition de l'effort dans l'ONDAM médico-social est très intéressant », insiste la présidente de la CNSA. La direction de la sécurité sociale a cette année présenté des agrégats, dont un agrégat populationnel et vieillissement qui permet de comptabiliser l'effort que le PLFSS se prépare à consentir au vieillissement de la population. « Sur l'effort de financement supplémentaire de ce PLFSS, soit + 4,6 milliards d'euros de dépenses nouvelles, près de 50% sont fléchés sur l'avancée en âge, le vieillissement, la transition démographique. L'ONDAM 2020 atteint 205 milliards d'euros. Près de la moitié des dépenses nouvelles est consacrée au vieillissement. Quand le PLFSS argumente sur la prise en compte des risques contemporains, le risque vieillissement est très largement doté. »

Se pose toutefois la question qualitative. Comment le PLFSS accompagne t-il le virage domiciliaire et prépare t-il la future loi ? Si la satisfaction est au rendez-vous en terme de volume, la démonstration semble incomplète dans ses orientations. « Le secteur de l'aide à domicile est sous doté, sous évalué et c'est problématique », commente Marie-Anne Montchamp. « La reconduction de 50 millions d'euros laisse le secteur dans une logique de fond d'appui transitoire. Ce secteur vit une situation dramatique alors qu'il est incontournable pour faire face à l'avancée en âge de la population. C'est le premier recours, l'alternative à l'hospitalisation, au placement en EHPAD... Ces chiffres traduisent un défaut d'évaluation de l'importance du domicile, aussi bien sur le champ de l'âge que du handicap. Le sanitaro-centrisme et l'impossibilité de répondre aux besoins de la personne, tendent à ce qu'on continue de considérer que ce secteur est subsidiaire ». Face au choc du vieillissement, les solutions institutionnelles sont insuffisantes pour faire face à ce besoin. Le discours est sans faute mais l'orientation domiciliaire n'est pas assumée. Toutes les attentes se tournent donc aujourd'hui vers la loi...

Vers un changement d'équation

Cela implique de se demander concrètement comment permettre à tous les français de vivre chez eux dans les 10 prochaines années. La CNSA demande un changement de paradigme complet. Cela appelle des questionnements sur tout : la méthode, l'évaluation, la nature des financements, la gouvernance à impulser... C'est à partir de l'affirmation de la citoyenneté que cette transformation est possible et soutenante. Les familles doivent pouvoir choisir d'aider leur proche, ou non, en collaboration avec les acteurs du domicile.

De même, il convient d'adopter une approche plus analytique en trajectoire pluri-annuelle, de besoins de financement sur les 4 postes que sont le soin, l'accompagnement, le logement et la fonction présentielle.

« La future loi « autonomie » va être aussi impactante que le changement climatique. Le temps est compté... Il y a urgence car le secteur du domicile n'est pas en mesure aujourd'hui de soutenir ce vieillissement de la population. »