Pour son deuxième rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), la HAS constate une augmentation encore trop timide du nombre de déclarations par les professionnels de santé.

Depuis l'ouverture du dispositif en mars 2017, la HAS a reçu 820 déclarations au 31 décembre 2018. Or, l'analyse rétrospective de ces événements constitue un maillon essentiel de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La HAS encourage donc l'ensemble des professionnels à déclarer plus systématiquement ces événements et pour cela à accroitre leur niveau de culture sécurité.

Le monde de la santé est particulièrement concerné par l'existence de risques, car il met en jeu de nombreux professionnels et des organisations de soins complexes, pour répondre aux besoins des patients et des résidents dans un contexte de fragilité. Un événement indésirable peut survenir à tout moment dans cette prise en charge, et selon les conséquences qu'il entraine pour la personne, il peut être qualifié d'événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). C'est le cas quand il entraine un déficit fonctionnel permanent, la mise en jeu du pronostic vital ou le décès du patient. Depuis 2017, la déclaration par les professionnels de santé de ces événements graves est obligatoire auprès des agences régionales de santé (ARS). Quant à la HAS, elle est destinataire des déclarations complètes anonymisées des EIGS et est chargée d'en publier un bilan national annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité des patients.

820 déclarations complétées et analysées

La HAS publie aujourd'hui son deuxième rapport qui comporte 820 déclarations d'EIGS au 31 décembre 2018, sur 3 536 déclarations initiées es par les professionnels de santé auprès des ARS. La plupart émanent de professionnels exerçant dans un établissement de santé (82 %), puis dans le secteur médico-social (14 %) et enfin en ville (4 %). Parmi les conséquences de ces événements indésirables graves, le décès du patient est la plus déclarée (50 %), puis arrive la mise en jeu du pronostic vital (33 %) et un probable déficit fonctionnel permanent (17 %). L'analyse de ces déclarations permet de confirmer que les périodes vulnérables (nuit, week-end, jour férié) sont fréquemment celles où survient un EIGS (39 % des déclarations) et que la majorité d'entre elles (55 %) sont considérées comme évitables.

Des situations de risques identifiées, mais sur une base numéraire encore limitée

La HAS a développé un outil d'analyse textuelle et de traitement statistique et l'a combiné au travail réalisé par des experts pour comprendre plus finement les informations contenues dans les déclarations. Cela a permis d'identifier 20 principaux risques [1], au premier rang desquels la HAS identifie des suicides de patients, des chutes de patients, des erreurs médicamenteuses. Ces trois problématiques ont été inscrites au programme de travail de la HAS à l'occasion de la publication du premier rapport et devraient aboutir à des premières préconisations en 2020. Parmi les autres risques identifiés, la HAS relève des défauts de prise en charge (retard de prise en charge, défaut de surveillance), des problèmes liés à des contentions physiques passives mal maîtrisées, des gestes traumatiques ou encore aux interventions des SAMU/SMUR. Cette année, la HAS a ajouté à son programme des travaux sur les activités des SAMU et des SMUR.

Quatre préconisations pour améliorer la sécurité du patient

La HAS a identifié quatre axes de travail prioritaires : la réalisation d'une étude de risques sur les EIGS liés à l'utilisation des systèmes d'information (sujet déjà repéré par le biais du dispositif d'accréditation des médecins et des équipes médicales), le renforcement de l'analyse des EIGS par les professionnels de santé face à un décès du patient inexpliqué, la mise en oeuvre des bonnes pratiques concernant la contention physique de la personne âgée d'une part et l'isolement et la contention des patients dans le champs psychiatrique d'autre part.

Un dispositif dont la mise en place récente présente encore des limites structurelles

La HAS souligne deux freins à un fonctionnement optimal du dispositif : une sous-déclaration encore importante des EIGS qui impacte directement le contenu des travaux de la HAS et une non-maturité du dispositif caractérisée par des déclarations de qualité inégale et des analyses parfois non abouties.

Consciente de ces limites, la HAS propose d'optimiser le processus informatique de traitement des déclarations d'EIGS pour un meilleur suivi des déclarations entre les ARS et la HAS ; de renforcer l'information sur le dispositif et la culture déclarative auprès d'un maximum d'acteurs des secteurs sanitaires et médico-sociaux ; de développer un guide pédagogique sur l'analyse approfondie des EIGS avant transmission à la HAS (avec un recours à l'expertise des structures d'appui régional[2]) ; de réaliser dans les organisations sanitaires et médico-sociales un audit du dispositif de déclarations des événements indésirables associés aux soins (dont les EIGS) et la mise en oeuvre des actions d'améliorations correspondantes.