35 personnes âgées. C'est en moyenne le nombre de personnes en situation complexe de maintien à domicile que suit Alexandra Ferrari, gestionnaire de cas à la MAIA* Paris XXe (Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades Alzheimer). " Je suis la référente unique pour ces personnes, résume-t-elle, je mets tout en oeuvre pour qu'elles continuent à vivre à leur domicile, malgré la complexité de leur situation, si tel est leur souhait. Pour cela je coordonne l'ensemble des professionnels intervenant au domicile en donnant un sens commun à l'intervention de chacun." Détachée de la Fondation Croix-Saint-Simon pour cette mission expérimentale, la jeune femme a été précédemment coordinatrice sociale dans un CLIC. Ici, c'est différent. " Il faut intervenir en amont et éviter la prise de décisions dans l'urgence, fait remarquer Alexandra. Si le retour à domicile après une hospitalisation n'est pas adapté, il en découle très vite une réhospitalisation ou une entrée en établissement. " Le Point Paris Emeraude du XXe, principal partenaire, l'a compris : ainsi en septembre il confie à Alexandra le dossier d'une dame de 91 ans en mentionnant un risque de perte d'autonomie. Alexandra contacte les partenaires en place et effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation. Un mois plus tard, la dame est emmenée aux urgences suite à un épisode confusionnel ! Après trois jours, elle retourne chez elle avec le même suivi antérieur à domicile.

Alexandra, mise devant le fait accompli, entre en piste. Elle rend visite à la dame, est fidèle au principe de la MAIA, travailler en concertation avec les partenaires et leurs expertises, contacte le médecin-traitant, les infirmiers, le SAD,... " La dame mangeait très peu, elle risquait une dénutrition et donc une nouvelle hospitalisation, raconte-t-elle. J'ai réévalué le GIR - le service de gestion de cas est habilité à le faire- revu le plan d'aide et fait une demande d'APA pour pouvoir rééquilibrer les services." Désormais le portage de repas est en place et les aides à domicile peuvent encourager la personne à manger.

Le job est donc aussi relationnel que pratique. " Il faut créer une relation de confiance avec la personne et travailler en réseau, souligne Alexandra, mais aussi faire un double de clés pour le livreur ou acheter de nouveaux sous-vêtements, faire une demande de mise sous protection, organiser le passage d'un psychologue... "

Le mélange des genres sied bien à notre gestionnaire de cas qui fait un grand écart permanent entre personne âgée et l'ensemble des partenaires. " J'ai trouvé un métier responsabilisant et innovant, confie-t-elle. Une prise en charge aussi globale, intense et pérenne, cela n'existait pas encore ! Enfin c'est passionnant d'être dans une phase expérimentale. Je suis intégrée au groupe de travail de la CNSA : ce que font les gestionnaires de cas des sites expérimentaux MAIA permettra de définir des bonnes pratiques. "