Dans un rapport publié le 14 avril, la Cour des Comptes s'est attachée dans un premier temps à établir un bilan global de l'activité des ARS dans les inspections-contrôles. Dans un deuxième temps, elle a évalué le rôle de l'administration centrale dans l'encadrement et le suivi de cette activité des ARS. Enfin, elle a analysé les modalités de réalisation de ces inspections-contrôles par les ARS, dans le contexte particulier de la mise en oeuvre du plan ministériel de contrôle des Ehpad.

Les agences régionales de santé (ARS) se sont vu confier par les textes des missions de contrôle dans un ensemble important de domaines, portant notamment sur le respect des règles d'hygiène, et sur la sécurité et la qualité des prises en charge. Parmi les moyens dont elles disposent figurent les inspections-contrôles qui débouchent sur la production d'un rapport exposant les éventuels manquements à la réglementation, à partir duquel l'ARS est fondée à formuler des recommandations voire, dans les cas les plus graves, à enjoindre à la personne (physique ou morale) contrôlée de remédier aux irrégularités constatées sous peine de sanction administrative.

À la différence d'autres domaines d'intervention, les ARS sont toujours libres de déclencher ou non une inspection-contrôle face à une situation donnée. Selon les cas, l'accomplissement de ces inspections-contrôles se fait, soit, dans le cadre d'un programme régional de travail, pour l'élaboration duquel l'ARS dispose d'une certaine latitude pour mettre en oeuvre les orientations nationales d'inspections-contrôles (dénommées ONIC) diffusées par le ministère, soit de manière non programmée, en réaction à une situation d'urgence sur le plan sanitaire.

La Cour a par ailleurs constaté qu'un Ehpad était contrôlé, en moyenne, une fois tous les 20 à 30 ans et a conclu à l'absence de surveillance minimale standardisée

C'est au cours des deux dernières années que l'activité d'inspection-contrôle a connu un regain, nettement marqué en 2023 (4 951, contre 2 598 en 2022), lié à la mise en oeuvre du plan gouvernemental de contrôle de l'ensemble des Ehpad (7 500 au total) avant 2024.

Contrôles exclusivement sur pièces

« Cependant, cet accroissement de l'activité résulte de contrôles exclusivement sur pièces », insiste la Cour des Comptes. D'ailleurs, les inspections-contrôles de type habituel, comportant un déplacement des inspecteurs, ont atteint un niveau d'activité en 2022 inférieur à ce qu'il était en 2018, même s'il s'est quelque peu redressé en 2023. En effet, le recours à ces inspections-contrôles a décliné jusqu'à récemment pour des raisons qui tiennent, à la fois, à une réduction d'effectifs et au choix de privilégier des modes d'action moins orientés sur la dimension de contrôle.

La demande gouvernementale a constitué une inflexion sur trois points. D'abord, alors que l'examen par le ministère des conditions de mise en oeuvre de ses Onic est traditionnellement assez relâché, l'application de celle relative au contrôle des Ehpad a donné lieu à un suivi très resserré. Ensuite, la conduite d'inspections-contrôles sur l'ensemble des Ehpad dans les délais fixés par le ministère n'a été possible qu'au prix d'aménagements importants des modalités d'inspection-contrôle. La majorité d'entre elles ont ainsi pris la forme d'un contrôle exclusivement sur pièces au lieu de donner lieu à une visite in situ. Enfin, pour la réalisation de ce plan, 120 équivalents-temps plein ont été créés dans le but de renverser la tendance à la réduction des moyens humains se consacrant aux inspections-contrôles, limités à environ 230 ETP en 2022 sur un effectif total des ARS proche de 7 900 ETP.

Alors que le ministère prépare une nouvelle Onic prévoyant un contrôle des établissements médico-sociaux prenant en compte les personnes handicapées au cours des années à venir, « une méthode plus sélective serait à préférer à l'ambition d'exhaustivité, de manière que les inspections-contrôles, moins nombreuses mais plus approfondies, permettent de mieux appréhender la qualité de la prise en charge des résidents dans les structures les plus à risque », note la Cour des Comptes. La pérennisation de ce nouvel engagement des ARS dans les activités d'inspections-contrôles, conclut-elle, « ne sera donc possible que si elles concentrent leurs interventions, moins nombreuses mais plus approfondies, sur les cas les plus critiques, au terme d'une analyse des risques solide. Le moindre risque pour les opérateurs d'être contrôlés serait compensé par une rigueur renforcée et à valeur d'exemple, tant dans la réalisation de ces inspections que dans les sanctions prononcées en cas de manquement avéré ».