L'évaluation de la fragilité des patients âgés n'est pas prise en compte dans les études cliniques, mis à part les comorbidités cardio-vasculaires a souligné une communication du Pr Gilles Berrut du Gérontopôle de Nantes.

La publication du compte rendu du symposium " Anticoagulation dans la FA et la MTEV chez le patient âgé ", une manifestation parrainée par Daiichi Sankyo au dernier trimestre 2014 a mis en avant les failles des études prétendant rendre compte des réaction des patients dont la plupart sont âgés et donc très différents des patients "standard".

Le compte rendu rapporte les observations du Pr Gilles Berrut :

"L'évaluation de la fragilité des patients âgés n'est pas prise en compte dans les études, mis à part les comorbidités cardio-vasculaires. Néanmoins, alors que les caractéristiques gériatriques sont suggérées pour expliquer la sous-prescription du traitement par AVK chez des patients âgés atteints de FA, cela n'a pas été confirmé dans une étude observationnelle".

La fragilité est un syndrome clinique, défini par la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, comme une diminution des capacités physiologiques de réserve, ce qui altère les mécanismes d'adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux.

Elle est un marqueur de risque de mortalité et d'événements péjoratifs.

La fragilité doit être distinguée de la vulnérabilité, celle-ci désignant le fait d'être à risque d'être blessé, au sens large.

De façon pratique, le diagnostic de fragilité peut être posé si au moins trois des critères suivants sont présents : âge avancé, amaigrissement, affaiblissement, asthénie, ralentissement ou dépense énergétique diminuée.

Ces caractéristiques gériatriques ont été proposées pour expliquer la sous-prescription du traitement anticoagulant chez des patients âgés admis en FA : dans une étude observationnelle rétrospective, près de la moitié n'avaient pas reçu de traitement AVK. Une caractéristique gériatrique unique n'a pas été identifiée comme un obstacle à l'utilisation des AVK, même si la plupart avaient des déficiences multiples.

Les patients âgés en FA inclus dans les études observationnelles, reflet de la " vraie vie ", ont moins de comorbidités CV que ceux inclus dans les études d'intervention princeps avec les AOD.

Le risque thrombo-embolique

Le professeur Patrick Mismetti (Saint-Etienne) souligne lui aussi que :

La fragilité est un paramètre important à prendre en compte chez les sujets âgés, car elle augmente à la fois leur risque thrombo-embolique et leur risque hémorragique. Avec l'avènement des méga-essais, cette extrapolation devient envisageable chez les patients âgés, voire très âgés. La recherche d'une absence d'interaction et l'ajustement sur des critères de fragilité, facilite l'extrapolation des résultats des études randomisées chez les personnes âgées fragiles.

La pertinence des critères de " fragilité pharmacocinétique " (âge, poids, clairance de la créatinine) a été validée dans l'étude HOKUSAI où l'ajustement posologique prévu a priori a été confirmé sur les résultats a posteriori. En effet, une absence d'interaction a été constatée entre les critères de fragilité et la survenue d'hémorragies majeures et non majeures cliniquement pertinentes.

La maîtrise d'outils d'analyse plus pertinents, absence d'interaction et ajustement sur des critères de fragilité, facilite l'extrapolation des résultats des études randomisées pour leur application dans les populations plus fragiles.

Le professeur Olivier Hanon (Paris) indique lui que "les données de registres actuels indiquent que les anticoagulants sont de plus en plus souvent prescrits chez les sujets âgés, même après 80 ans et que les AVK sont difficiles à utiliser chez les sujets âgés et polymédiqués.