En 2024, le déficit de la sécurité sociale atteint 15,3 milliards, soit 4,8 de plus que la prévision initiale, la Cour des Comptes qui a rendu public le 26 mai son rapport 2025 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale n'hésite pas à évoquer une trajectoire financière « hors de contrôle ». L'aggravation du déficit est due, pour les trois quarts, au moindre rendement des recettes et, pour un quart, à une augmentation des dépenses de la branche maladie qui va au-delà de l'objectif assigné. La Cour dénonce des dérives continues dans l'exécution de l'Ondam et met l'accent sur la « maîtrise des dépenses à resserrer » pour chacun des sous-objectifs, plaidant, entre autres, pour « une indispensable transformation » des établissements médico-sociaux, « au-delà des aides ponctuelles ». En 2023, leur déficit s'établit à 2,1 milliards, contre 1,2 milliard en 2022, la situation financière Ehpad étant la plus dégradée : 59 % sont déficitaires, tous statuts confondus, pour un déficit total de 1,6 milliard. Les Ehpad publics et privés non lucratifs sont à 64 % déficitaires. Leur situation s'explique par la dégradation des taux d'occupation, une insuffisante revalorisation des tarifs de prise en charge de la dépendance par les conseils départementaux et une structure de coût très sensible à l'inflation. Par contraste, celle des établissements commerciaux s'améliore, 63 % d'entre eux étant en excédent (+ 4 points en 2023).

Absence de projections structurées sur la décennie 2030-2040

La Cour des Comptes dresse le premier bilan de la branche autonomie depuis sa création en 2020. « Peu satisfaisant », résume-t-elle, en maniant la litote, à lire les 26 pages du chapitre X qu'elle lui consacre ! Elle analyse, d'une part, la portée des changements déjà intervenus dans la structuration de la branche par rapport aux objectifs fixés, et déplore que les responsabilités restent fragmentées, les concours aux départements illisibles, que les disparités territoriales n'aient pas été réduites et le contrôle interne des sommes versées soit insuffisant. Et des leviers eux aussi insuffisants pour faire face à des enjeux démographiques cruciaux que la France subira à partir de 2030 avec l'entrée dans le grand âge des générations nombreuses de l'après-guerre. Or il n'existe pas de projections structurées des besoins d'accompagnement et de financements sur la décennie 2030 - 2040 alors même que deux postes vont sensiblement augmenter :

- les dépenses de prestations d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) : à horizon 2040, le nombre de bénéficiaires devrait augmenter de 34 % par rapport à 2023 (+460 000). La dépense, de 6,8 milliards en 2023, progresserait de 80 % à 100 % dans l'hypothèse la plus optimiste d'un fort virage domiciliaire ;

- le coût de la prise en charge en établissement : la nature même de l'accompagnement en Ehpad évoluera et se concentrera sur les cas de dépendance les plus lourds et sur les personnes atteintes de troubles cognitifs. Déjà observée, cette tendance devrait s'accentuer, nécessitant des taux d'encadrement plus élevés et des dépenses majorées liées aux forfaits soins et dépendance des résidents. Même en considérant que les Ehpad accueilleraient en 2040 le même nombre de résidents qu'en 2020, ce qui supposerait une nouvelle accentuation du virage domiciliaire au-delà de 2030, le seul effet de l'augmentation du taux de dépendance des personnes accueillies nécessiterait une hausse d'effectifs de 61 000 ETP (+14 % pour un coût estimé de 3,3 milliards sans tenir compte d'éventuelles revalorisations salariales), alors même que la faible attractivité du secteur est étayée par de nombreux rapports. Cette spécialisation dans l'accueil de la grande dépendance conduira les établissements à se médicaliser davantage, impliquant, au-delà de la réalisation d'investissements, un changement de modèle. En retenant l'hypothèse d'un taux d'entrée en Ehpad se maintenant à 37 % entre 2030 et 2040, la Cour estime à 90 000 le nombre de places dans les établissements dont la création est nécessaire. Compte tenu de ces enjeux, notamment financiers, une projection par le Gouvernement des besoins au-delà de 2030 est nécessaire.

La Cour des comptes pointe aussi une sous-estimation des besoins à la croisée des champs du grand âge et du handicap, alors que « le déploiement des actions de la branche demeure cloisonné ».

Les recommandations de la Cour des Comptes

« Le délai jusqu'à la prochaine convention d'objectifs et de gestion de la CNSA, à partir de 2027 ou de 2028, doit permettre d'élaborer une stratégie, d'identifier les besoins, de disposer des moyens de pilotage nécessaires et de clarifier les responsabilités des multiples intervenants », estime la Cour qui formule ainsi les recommandations suivantes :

- Préciser les besoins liés au grand âge après 2030 à partir de projections démographiques et de scénarios de prise en charge associant les départements et en déduire une trajectoire de financement ;

- Elaborer un cadre de gouvernance informatique de la branche (cartographie, stratégie de collecte, etc.) garantissant une remontée des données et leur partage entre les opérateurs concernés dans le cadre de la future convention d'objectifs et de gestion ;

- Renforcer le rôle des agences régionales de santé dans la régulation des Ehpad et l'attribution de leurs financements complémentaires (crédits disponibles en fin d'exercice et fonds de soutien) ;

- Affecter au financement d'un panier-socle de prestations d'aide à l'autonomie à domicile, à définir, le montant actuel des concours versés par la CNSA aux départements pour l'APA.