La réflexion éthique clinique est appliquée aux situations d'incertitudes, de conflits de valeurs et de dilemmes auxquels les équipes médico-sociales sont confrontées. Le raisonnement éthique collégial constitue une aide à la décision sous tendue d'une rigueur méthodologique. Il traite les situations éthiques au cas par cas en fondant son analyse sur des principes éthiques.

Mais comment s'assurer que l'éthique appliquée aux soins atteint cette ultime finalité au cours du parcours de vie et de soin du résident, auprès des familles qui les accompagnent, des professionnels qui en prennent soin et de l'institution responsable de leur sécurité et de leur cadre de vie ?

Composer un comité éthique interétablissement (CEIE)

Installé en 2022, fort d'un règlement intérieur qui fixe le cadre de l'instance et celle d'un collège externe, le CEIE se met en place selon une fréquence annuelle de quatre réunions. Il compte une quinzaine de participants et est composé :

- D'un collège externe : un cadre supérieur de santé, juriste spécialisé en éthique appliquée aux soins est chargé de coordonner l'activité du CEIE, l'animer et garantir le respect du cadre technique et relationnel, organiser une veille juridique et éthique, évaluer les missions. Un sociologue et un psychologue coaniment le comité avec le cadre supérieur de santé en garantissant la pluralité et une extériorité des regards.

- D'un collège interne : des infirmières (IDE), des aides-soignantes (AS), des agents de service hospitaliers (ASH), des cadres de santé et une psychologue. Les membres de l'équipe médico-sociale du CE sont nommés par le directeur sur la base du volontariat.

Des principes et méthodes de fonctionnement

Le comité éthique, organisé sur un temps dédié, est un espace de réflexion et de parole. Il est saisi de situations particulières et personnalisées de résidents à partir desquelles il déduit des principes généraux éthiques et propose un guide personnalisé d'aide au questionnement. L'équipe peut aussi proposer de travailler sur des thèmes généraux sensibles (le respect de la vie privée, la liberté d'aller et venir, la fin de vie...).

En amont de la séance, les recueils de données et les questions sont formulés par écrit par les équipes de soin et médico-sociales. Le recueil de données est une étape clef du CEIE afin de contextualiser le cheminement de la réflexion et convoquer au mieux les principes de l'éthique narrative.

Après avoir examiné la situation clinique, la juriste sollicite, si nécessaire, un complément d'informations au terme duquel la situation est décrite, problématisée et discutée en séance plénière. La discussion collégiale s'inspire de l'éthique de la délibération qui analyse les devoirs des professionnels et les conséquences de leurs actions en prenant appui sur leur expérience et leur vécu auprès du résident. La formalisation de la réflexion est rédigée à l'issue des séances et diffusée auprès des équipes.

Questionnement initial, champ et limites de l'évaluation de la démarche éthique

Le questionnement éthique interprète la démarche de soins et d'accompagnement prodiguée auprès du résident en même temps que l'institution et les équipes de professionnels médico-sociales en confrontent les valeurs morales sous-jacentes.

Prendre soin du résident, accompagner les familles

La problématique et le recueil de données doivent s'ancrer dans le projet d'accueil et d'accompagnement (PAA)[1] du résident, dans toutes les paroles informelles glanées au cours des soins et des moments de vie, comme des directives anticipées pour autant qu'elles émanent bien de leur auteur.

La discussion éthique considère les principes humanistes du soin dans le respect du PAA du résident et de la réalité des difficultés émotionnelles et/ou matérielles des proches. L'intention morale est guidée par la volonté de se situer au plus près des choix du résident alors qu'il est en situation de vulnérabilité.

L'éthique des principes et notamment celui de l'autonomie[2] protège le résident lorsque l'altération de son autonomie décisionnelle l'expose au danger que d'autres décident en ses lieu et place de ce qui serait bon pour lui.

L'éthique du care avec ses 4 moments peut se décliner ainsi[3] :

- Reconnaître les besoins du résident avec le recueil de données, l'écoute de ses souhaits et de ses attentes. Ce recueil de données est réalisé en donnant toute la place à la narration du résident[4] et à la protection de sa parole. Ce moment interpelle les conditions d'élaboration du PAA, la place du témoignage des familles dans le récit de vie du résident et la continuité de l'identité du résident surtout lorsque ses facultés cognitives sont altérées.

- Répondre aux besoins du résident en assumant sa responsabilité lors de la discussion en séance éthique[5].

- Mettre en oeuvre l'agir éthique proposé.

- Suivre l'évolution de la situation du résident puis effectuer un retour d'information au CEIE suivant si nécessaire.

L'institution et les professionnels

La démarche éthique se décline du projet d'établissement jusqu'au PAA du résident. L'engagement stratégique de la démarche est soutenu par chacun des trois directeurs des Ehpad et diffusé au niveau opérationnel par l'encadrement.

À l'issue de la première année de fonctionnement du CEIE, un recueil des besoins de formation a été réalisé auprès de ses membres. Une initiation à la démarche éthique et à la méthodologie du recueil de données a été accomplie pendant une journée.

Afin de prévenir le risque que l'instance éthique soit perçue comme venant « d'en haut » ou bien encore « d'un entre soi » déconnecté de la réalité et de la situation singulière du résident, tous les membres de l'équipe doivent être consultés, informés et impliqués dans la démarche éthique. L'intention est d'ancrer le CEIE dans la subjectivité du résident tout en intégrant les contraintes et dilemmes moraux des familles et des équipes.

Des perspectives nouvelles

L'Ehpad est un lieu de vie, de soins et d'accompagnement pour continuer de vieillir. L'Ehpad est un lieu de travail, d'organisation du travail du collectif pluriprofessionnel. Le CEIE est quant à lui un lieu de questionnement, de prise de recul, de doute et de partage, mais reste pour les trois Ehpad une nouvelle instance qui se construit progressivement. Bien que le questionnement éthique soit au coeur des pratiques quotidiennes des professionnels, le CEIE doit affronter plusieurs défis dont celui de trouver et garder sa place dans l'institution. Cela nécessite une mobilisation interne et externe, du temps et une remise en question permanente. Sans apporter de solutions préconçues au pilotage organisationnel, l'amendement à la proposition de loi « bien vieillir » visant à inscrire le caractère obligatoire d'une telle instance au sein de tous les Ehpad lui conférerait à terme un statut juridique protecteur[6].

Instance collégiale délibérative entre professionnels, le CEIE ne devrait-il pas se saisir de la démocratie participative incluant des membres du Conseil de Vie Sociale (CVS) en son sein ? Le sujet mérite d'être envisagé en tenant compte notamment de la protection du secret professionnel et de la confidentialité. Néanmoins, construire un lien entre le CEIE et le CVS sous la forme d'un suivi de ses travaux se situe dans le droit chemin de ses nouvelles attributions telles qu'elles ont été élargies par le décret du 25 avril 2022[7].