La loi Grand âge et autonomie, devenue brièvement « Générations solidaires » n'aura pas vu le jour. À défaut, la dernière loi de financement de la Sécurité sociale du quinquennat joue les véhicules législatifs-balais pour poser les bases de deux réformes systémiques concernant l'aide à domicile et les Ehpad - le Gouvernement ayant laissé le soin aux amendements de « poursuivre le travail » à partir de son texte initial déposé le 7 octobre... Résultat ? Des dispositions plutôt bien accueillies sur le fond par le secteur du grand âge, mais laissant beaucoup d'interrogations sur leur articulation, leur timing, leur impact financier... De nombreux acteurs déplorent une absence de vision à 360° et un bornage à l'horizon 2024-2025 que cache mal le terme de « trajectoire » utilisé par les ministres...

Le chamboule-tout du domicile

Le touffu article 44 donne d'emblée le cap : la création de services autonomie à domicile assurant une activité d'aide et d'accompagnement et proposant une réponse aux éventuels besoins de soins des personnes accompagnées. Il s'agit donc d'engager un rapprochement de l'aide et du soin. Un décret fixera le cahier des charges national de ces services au plus tard le 30 juin 2023.

Sans attendre, côté service d'aide et accompagnement à domicile (Saad), la LFSS instaure un tarif plancher de l'heure d'aide à domicile en mode prestataire à compter du 1er janvier 2022 et une dotation complémentaire « qualité », annoncée à 3 euros de l'heure, à partir du 1er septembre 2022 pour certaines prises en charge spécifiques (retours d'hospitalisation, par exemple), interventions soirs et week-ends, aide aux aidants...

Avant même la promulgation de la loi, le Conseil de l'âge du Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge (HCFEA) a eu à examiner, le 7 décembre, le premier projet de décret et d'arrêté fixant, comme attendu, ce tarif plancher à 22 euros de l'heure. Il a donné un avis favorable sur des textes réglementaires « qui sécurisent le financement des Saad » mais réitéré des objections sur la méthode : « Faute de connaître la mise en oeuvre envisagée pour la dotation qualité, seul le dispositif global - tarif plancher + dotation qualité - permettra d'émettre un avis sur les niveaux tarifaires proposés, sachant qu'il convient d'atteindre un tarif moyen de l'ordre de 25 euros de l'heure pour la valorisation des services à domicile en mode prestataire afin de refléter les coûts de production du secteur. » Il prend aussi acte des futures mesures d'impact...

Logiquement, ce premier décret revalorise en conséquence les plafonds des plans d'aide de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) pour tenir compte de ce renchérissement du coût horaire. Ainsi, pour ne prendre qu'un exemple, en GIR 2, le plafond passera de 1403,24 euros mensuels à 1462,08 (+ 4,2 %) pour 66 heures (à 22 euros).

Enfin, l'expérimentation des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) arrivant à son terme le 31 décembre 2021, le même décret confirme le principe d'une dotation visant à garantir le fonctionnement intégré de l'aide et du soin au sein d'un futur service autonomie à domicile. Dans ce grand chamboule-tout du secteur du domicile, le Conseil de l'âge s'inquiète de nouveau de l'incertitude sur les statuts transitoires, notamment des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) qui vont bénéficier d'un nouveau modèle de financement en 2023 permettant de prendre en compte le besoin en soins et le niveau de perte d'autonomie des personnes (dotation globale)... avant que ces Ssiad ne se fondent dans les services autonomie à domicile.

Ehpad centre de ressources : une mise en concurrence ?

Autre article, plus lapidaire, autre réforme structurelle : l'article 47 prévoit la possibilité pour les Ehpad d'exercer une nouvelle mission de « centre de ressources territorial », avec deux modalités d'intervention : d'une part, un appui aux professionnels du territoire intervenant à domicile comme en établissement (formation, appui administratif et logistique, mise à disposition ponctuelle d'expertise gériatrique, etc.) ; d'autre part, une offre d'accompagnement proposée à domicile (Ehpad « hors les murs ») pour des personnes âgées nécessitant un soutien plus intensif. Les établissements concernés bénéficieront de financements spécifiques de la branche autonomie à hauteur de 20 millions en 2022 (et 80 d'ici 2025). Un décret en fixera les conditions. Mais d'ores et déjà, de nombreux observateurs s'interrogent sur la concurrence domicile (art. 44)/Ehpad (art. 47) qui semble se dessiner.

Les représentants au conseil de la CNSA des personnes âgées et handicapées et des professionnels qui les accompagnent (réunis au sein du GR 31) ont souligné lors de la présentation du PLFSS « une forme de contresens persistant » et déploré « l'opposition entre domicile et établissement malgré une argumentation sur les enjeux du virage domiciliaire ».

De son côté, le Conseil de l'âge avait « récusé que ce dispositif puisse devenir un modèle et prenne une place autre que limitée dans la structuration d'opérateurs de services à domicile à mission globale » que l'article 44 (ex-30) « commence à favoriser, et que le virage domiciliaire requiert ».

Enfin, pour la commission des affaires sociales du Sénat, l'article 47 (ex-art. 31) « illustre cependant bien la limite de la méthode consistant à introduire en LFSS les morceaux qui peuvent l'être d'une réforme globale du grand âge, car on aimerait disposer pour apprécier ce dispositif d'une vue plus large. Il est opportun d'ouvrir les Ehpad sur l'extérieur, mais pourquoi réserverait-on la fonction de pôle de ressources aux seuls Ehpad ? [...] Les Ehpad les ont-ils seulement, les ressources à offrir aux acteurs de leur territoire ? »