Perte de sens, complexité, illisibilité... la frontière entre soin et prise en charge de la dépendance devient de plus en plus poreuse dans les Ehpad avec des personnes de plus en plus âgées, dépendantes et malades. Dès 2019, le rapport de Dominique Libault recommandait d'engager la fusion des sections tarifaires soins et dépendance. En juillet 2023, le rapport de la députée Christine Pires-Beaune reprenait cette recommandation, avec, à l'appui, les résultats d'une enquête fouillée auprès de 1 500 Ehpad dont plus de 80 % considéraient qu'avoir affaire à un financeur unique était une priorité : l'agence régionale de santé (ARS) pour 63 %, le département pour 20 % et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour 13 %.

Sans surprise, ce sera l'ARS. L'article 79 de la loi du 26 décembre 2023 de financement de la Sécurité sociale pour 2024 lance l'expérimentation par, au plus, 20 départements volontaires d'un « régime adapté de financement », avec un « forfait global unique relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie » financé par l'ARS. Les départements ont jusqu'au 30 avril 2024 pour se porter candidats à la première vague qui débutera le 1er janvier 2025, ou jusqu'au 30 avril 2025 à une seconde vague à partir de début 2026.

Forfait global unique

Ce forfait global unique prendra en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. En outre, il pourra :

- inclure des financements complémentaires relatifs à des modalités d'accueil particulières ou à la mission de centre de ressources territorial, définis dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) ;

- tenir compte de l'activité réalisée, de l'atteinte des objectifs du CPOM ainsi que de l'existence de surcoûts liés au lieu d'implantation de l'établissement ou du service ;

- financer des actions de prévention ou des mesures de revalorisation salariale de personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par les tarifs hébergement.

Le directeur général de l'ARS fixera chaque année le montant du forfait global unique.

Du côté des résidents

Les résidents acquitteront une participation journalière aux dépenses d'entretien de l'autonomie dont les modalités seront fixées par décret. Elle pourra être prise en charge par l'aide sociale (avec garantie d'un montant minimum tenu à leur disposition). La participation financière des résidents bénéficiaires de l'APA et accueillis au 31 décembre 2024 ou au 31 décembre 2025 ne pourra être supérieure à celle acquittée à cette date.

Du côté des départements

Dans les départements ayant opté pour le régime adapté de financement, le CPOM ne sera conclu par les établissements qu'avec le directeur général de l'ARS, sauf si le président du conseil départemental fait connaître son intention d'être associé à sa négociation et à sa signature dans l'année précédant le début de la négociation.

Chaque département reversera à l'État et à la sécurité sociale, selon une clé de répartition fixée par décret, une somme égale au cumul :

- de la moyenne des dépenses relatives à l'APA en établissement assumées par le département au cours des trois années précédentes, après application, le cas échéant, d'une valeur individuelle plafond fixée par décret ;

- de la valorisation financière, fixée elle aussi par décret, des emplois qui cesseraient d'être affectés à la tarification hébergement.

Cette somme pourrait être imputée en tout ou partie, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, sur le montant du concours APA versé au département par la CNSA.

Quels expérimentateurs ?

Les départements expérimentateurs resteront compétents en matière d'autorisation et de contrôle des Ehpad et d'aide sociale à l'hébergement - rappelons qu'ils auront aussi un rôle de pilotage des futurs services publics départementaux de l'autonomie...

Mais la question reste en suspens : combien de volontaires, et qui ?

Sur ce dossier comme sur d'autres, l'Assemblée des départements de France est traversée par le débat sur l'abandon de compétences et les risques d'une recentralisation larvée. « Nous sommes déçus qu'une expérimentation-miroir avec le département comme financeur unique n'ait pas été lancée en parallèle », regrette Olivier Richefou, vice-président chargé du grand âge. En retour, il demande pour les départements la co-nomination des directeurs d'Ehpad publics ainsi que la présidence de leur conseil d'administration.

Reste que, confrontés à d'importantes difficultés financières, des départements sont dans les starting-blocks et que l'association d'élus a entamé avec Aurore Bergé des discussions sur les conditions du transfert de financement que préciseront les futurs décrets d'application. Le dossier est désormais sur le bureau de Catherine Vautrin, ministre du Travail, de la Santé et des Solidarités.