Après les fausses routes, la Haute autorité de santé (HAS) vient de publier un nouveau numéro de sa collection Flash sécurité patient sur la (re) transcription des prescriptions médicamenteuses. Pour rappel, cette collection vise à sensibiliser les professionnels de santé à la gestion des risques à partir d'événements indésirables associés aux soins (EIAS) réels, et toujours liés à une succession de dysfonctionnements.

La (re)transcription d'une prescription médicamenteuse expose à de multiples risques : erreur de dose, confusion d'unité, mauvaise molécule, date d'administration incorrecte ou omission d'une information essentielle. Ces situations surviennent particulièrement lors des transitions de soins, notamment lorsque les systèmes d'information ne sont pas interopérables. Sous-titré « Copier une prescription, c'est risquer de coller des erreurs », il prend comme premier exemple d'EIAS le cas d'une résidente octogénaire qui à la suite d'une hospitalisation revient dans son Ehpad avec une ordonnance papier de lamotrigine. Dans les jours qui suivent, elle présente des symptômes évocateurs d'un surdosage, fait ensuite une fausse route, nécessitant une hospitalisation en urgence pour pneumopathie d'inhalation. Que s'est-il passé ? L'infirmière de l'Ehpad a retranscrit la prescription de l'établissement de santé dans le logiciel d'aide à la prescription (LAP) en y introduisant une erreur de posologie : dès l'initiation du traitement, 125 mg de lamotrigine ont été prescrits à la patiente. Pourquoi est-ce arrivé ? Un enchaînement et un concours de circonstances...

Le volet « Pour que cela ne se reproduise pas » du flash, très hospitalo-centré, commence par rappeler une disposition couperet de la réglementation : la retranscription des prescriptions n'est pas autorisée. Mais peu de conseils/préconisations de ce volet se révèlent adaptés aux ESMS.

A savoir : pour ces derniers une fiche pratique de l'Omedit Ile de France (2024) recense les bonnes pratiques et mesures barrières observées sur le terrain... pour éviter les retranscriptions en ESMS.