On ne peut que conseiller la lecture du livre éponyme de Woody Allen, dont le titre anglais " Mere anarchy " traduit mieux le ton de ces nouvelles totalement réjouissantes pour qui aime le style de l'auteur.

Si la première nouvelle s'appelle l'erreur est humaine son titre anglais se poursuit avec " flotter est divin " mais l'histoire du maitre es lévitation Max Endorphine nous éloignerait par trop du propos. Aussi, revenons au rapport de l'institut de Médecine américain de 2001 sur le challenge de la qualité au 21ème siècle dont on peut en retenir la phrase emblématique: " L'enjeu principal pour aller vers un système de santé plus sûr est de passer d'une culture qui stigmatise les erreurs individuelles vers une autre où les erreurs ne sont plus considérées comme des échecs personnels mais comme l'opportunité d'améliorer un système et d'en réduire les dommages. "

Un concept émergeant est celui de la culture de sécurité dont une des dimensions est justement la vision qu'ont les professionnels de la réponse non punitive à l'erreur. L'outil français de mesure de cette culture intègre neuf autres dimensions particulièrement enrichissantes pour des managers comme le travail d'équipe dans le service, la liberté d'expression ou encore le soutien du management à la sécurité des soins. Les quelques mesures faites en France, en établissement de santé, montrent que cette dernière dimension s'avère particulièrement peu développée contrairement à la vision à priori qu'en avaient les managers concernés. Peu de travaux ont été faits en secteur médico-social mais l'étude de référence, menée en 2006 dans 26 EHPAD de l'Ohio, faisait le constat qu'un agent sur cinq avait l'impression que le fait de déclarer un évènement indésirable était associé à une punition individuelle et deux sur cinq que si l'évènement mettait en cause un autre agent, cela était vécu comme une attaque personnelle. Ces sentiments étaient plus marqués chez les infirmiers que les aides soignants.

Pour limiter de tels écueils il est intéressant de travailler sur ce que l'aéronautique appelle pudiquement un " near miss ", lorsque par exemple deux avions ont failli se percuter, et que l'on connait sous le terme de presque accident. Il s'agit d'un évènement qui aurait pu entrainer un dommage sérieux chez un résident s'il n'avait pas été évité par chance ou grâce à une organisation mise en place. Par exemple un résident perd l'équilibre et manque de tomber mais un soignant à proximité l'aide à se stabiliser. Est-ce un épisode banal au sein de cette collectivité ou mérite-t-il que l'on réfléchisse à pourquoi cela est arrivé et à sa part d'évitabilité. En effet, il est probable que les causes identifiées ici seront les mêmes que celles que l'on retrouvera après une chute ayant entrainé une fracture. Les analyser pour anticiper un dommage ultérieur parait donc des plus rationnels. Encore faut-il que ces évènements soient signalés.

Et-vous, êtes-vous certain de promouvoir la culture non punitive de l'erreur ?

Docteur Pierre Parneix,

Médecin de santé publique et responsable du CCLIN Sud-ouest

En savoir plus :

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-02/culture_de_securite_des_soins__du_concept_a_la_pratique.pdf