Les 32 articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2025 (PLFSS 2025) sont examinés en Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale à partir du 21 octobre[1] avec 1 550 amendements déposés (!) avant de l'être par les députés en séance publique du 28 octobre au 5 novembre. Le texte est appelé à être largement remanié et étoffé - son prédécesseur comptait 115 articles...

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie progressera de 2,8 % pour atteindre près de 264 milliards : + 2 % pour les soins de ville, + 3,1 % pour les établissements de santé. En ce qui concerne le médico-social, l'augmentation sera de 4,7 % : 3,3 % pour les établissements et services pour personnes handicapées et 6 % pour les établissements et services pour personnes âgées.

Le PLFSS 2025 prévoit « de conforter et amplifier la trajectoire de hausse des moyens alloués à l'autonomie », a-t-il été annoncé lors de sa présentation en conseil des ministres le 10 octobre. Les dépenses de la branche autonomie progresseront ainsi de 2,4 milliards pour totaliser 42,4 milliards.

Pour le secteur des personnes âgées, « nous poursuivrons la trajectoire de hausse des moyens accompagnant le vieillissement de la population et nous concrétiserons une réforme du financement des Ehpad pour apporter de premières réponses à des difficultés structurelles et fournir un niveau de soutien plus égal entre les territoires ».

Les financements de la branche autonomie augmenteront de manière à permettre le recrutement d'environ 6 500 professionnels supplémentaires en Ehpad, « poursuivant et amplifiant le rythme pour l'atteinte de 50 000 ETP supplémentaires à horizon 2030 ».

Le PLFSS 2025 prévoit également les moyens alloués à l'expérimentation de la fusion des sections soin et dépendance dans 23 départements candidats et non 20 comme prévu par l'art. 79 de la LFSS 2024, un correctif sera apporté. Ce sera, a-t-il été promis, « avec une convergence vers le haut des niveaux de tarification et une égalisation du reste à charge payé par les résidents ». Prévu (et fin prêt) en juin, un nouveau décret est attendu par les Ehpad et par les départements. Les moyens ainsi dégagés « permettront par ailleurs à ces derniers de renforcer leur soutien à la transformation des Ehpad en des lieux de "bien vivre" insérés sur leurs territoires et de poursuivre le maillage pertinent de l'offre de services d'aide à domicile » a-t-il été commenté... avec optimisme !

La branche autonomie amplifiera également son soutien au virage domiciliaire en déployant une nouvelle aide financière de 100 millions d'euros pour permettre aux départements « de soutenir la mobilité et le travail partenarial des aides à domicile sur leurs territoires ».

Les cotisations patronales

Par ailleurs, certaines mesures générales du PLFSS auront inévitablement un impact sur les ESMS, tous statuts confondus pour la réforme des allègements généraux de cotisations patronales, et publics pour la hausse des cotisations à la CNRACL.

Reprofilage des allègements de charges

Aujourd'hui, les allégements des cotisations sociales patronales sont importants au niveau du Smic, puis se réduisent rapidement jusqu'à 1,6 Smic. L'article 6 du PLFSS 2025 porte une première étape de refonte des allégements de cotisations sociales, « avec un double objectif de maîtrise des coûts et d'atténuation du phénomène de trappes à bas salaires ».

Cette refonte en 2025 et 2026 aura pour effet sur deux années :

- de réduire de 2 points en 2025 et 2 points supplémentaires en 2026 les exonérations au niveau du Smic et jusqu'à 1,3 Smic ;

- de réduire le niveau des exonérations de 2,2 à 2,5 Smic et de 3,2 à 3,5 Smic dès 2025 et de 1,9 à 3,2 Smic à partir de 2026 ;

- d'augmenter le montant des exonérations entre 1,3 et 1,8 Smic à partir de 2026.

Le gouvernement attend de ce « reprofilage » des allégements une recette annuelle de 4 milliards d'euros pour la Sécurité sociale dès 2025.

Hausse de la cotisation CNRACL

La Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) est en lourd déficit avec une perspective de 11 milliards par an en 2030. Le PLFSS prévoit en 2025 un relèvement de 4 points du taux de cotisation des employeurs territoriaux et hospitaliers (actuellement de 31,65 % après une hausse de 1 point déjà intervenue en 2024) et avant de nouvelles hausses de 4 points prévues en 2026 et 2027.

Les ESMS hospitaliers et territoriaux bénéficieront d'une compensation du relèvement 2025 via l'augmentation de 2,8 % de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2025. Une augmentation « en trompe-l'oeil », dénonce la Fédération hospitalière de France (FHF) : l'enveloppe de compensation pèse pour 0,8 %, l'évolution nette est de seulement 2 %. Et du côté médico-social, la compensation ne pourrait concerner que les salariés couverts par les dotations soins (voir encadré). Un amendement proposé par l'Association des maires de France et présidents d'intercommunalités, la FHF, France urbaine et Intercommunalités de France sur « le caractère insoutenable de cette hausse soudaine et substantielle » et « sur le caractère tronqué d'une approche purement paramétrique » devrait trouver écho dans l'hémicycle...