Sur le secteur sanitaire d'abord. Si la crise RH est toujours présente, Arnaud Robinet note « des signes positifs » en matière de recrutement, liés aux diverses mesures prises durant l'été. Mais « il ne faut pas relâcher les efforts », indique Arnaud Robinet. « Les ressources humaines sont la mère des batailles. Nous sommes au milieu du gué, il ne faut pas relâcher les efforts ». Pourtant la tension dans les hôpitaux semble plutôt moins aigüe. Une enquête RH réalisée pendant l'été sur le personnel non médical (297 établissements répondants) permet d'observer un taux de poste vacant en baisse avec pour les infirmiers une moyenne de 4,5% contre 6% en 2022.

Ce taux montre aussi que les politiques d'attractivité sont positives. Pour preuve, la baisse du taux d'absentéisme aujourd'hui autour de 9,1 % contre 10,21 % l'an dernier. Concernant la masse salariale, la FHF enregistre une forte augmentation entre 2019 et 2022. Elle serait liée aux revalorisations issues du Ségur de la santé et des autres mesures catégorielles, au renforcement des effectifs dans les unités de soins pour faire face à l'épidémie, et à l'émergence de besoins nouveaux tels que la vaccination. Enfin de nouveaux recrutements ont eu lieu pour combler les postes vacants.

Sur la fin de vie ensuite, le comité éthique de la FHF souligne deux difficultés majeures : la difficulté à exprimer son désir de mort, et celle d'ingérer les produits létaux. Il propose de faire appel aux espaces de réflexion éthique en soutien à la prise de décision.

Un certain nombre de malades peuvent souhaiter la participation des soignants ou celle d'associations à l'injection létale. Mais le comité insiste surtout sur la nécessité d'intégrer les accompagnants en souffrance, et de mettre en place une véritable culture palliative.

Concernant les budgets, la FHF souligne la vigilance du gouvernement à préserver l'hôpital ces dernières années, mais l'inflation et la difficulté à redémarrer après le Covid rendent hôpitaux et Ehpad publics extrêmement fragiles.

Selon Cécile Chevance, responsable du pôle Offres à la FHF, « sur les 86% d'établissements publics ayant fourni leurs comptes financiers 2022, le déficit net atteint déjà 900 millions d'euros (il était de 386 millions en 2021). Si on y ajoute les établissements manquants, on devrait atteindre le milliard d'euros de déficit. Si on compare à la période avant crise, on est sur un quasi doublement du déficit des hôpitaux publics. » Et pour 2023, le risque est encore plus fort car il y a un double effet « report et rattrapage sur l'énergie » avec une multiplication par 2, 3 ou 5 des coûts de l'électricité, indique la spécialiste. « Idem sur les coûts des ressources humaines, le tout avec des recettes réduites ».

La FHF estime la nécessaire rectification de l'Ondam hospitalier 2023 à environ 3 Md€, soit une augmentation de 3% par rapport à son niveau actuel : 1,5 Md€ au titre de l'inflation, dont 1 Md€ pour l'hôpital public, 1 Md€ au titre des mesures du soutien au pouvoir d'achat des agents de la fonction publique, 400 millions d'€ au titre de la reconduction des mesures transitoires prises à l'été 2022 (revalorisation du travail de nuit et des gardes) pour les agents hospitaliers publics. En 2024, son estimation serait de l'ordre de 4,9 Mds de l'Ondam par rapport à un Ondam 2023 déjà corrigé (soit 4,73% d'augmentation).

La dégradation financière des établissements publics est préoccupante notamment par la marge qu'ils peuvent dégager pour financer leurs investissements. La FHF dit craindre une nouvelle période de sous-investissement.

Quelle est la situation des Ehpad ?

« Elle est inédite » souligne Marc Bourquin. « Et à ce jour, il n'y a pas de réponses aux difficultés structurelles ».

Aux importantes tensions RH qui préexistaient s'ajoutent depuis l'exercice 2022 des tensions budgétaires et une dégradation des équilibres financiers des EHPAD habilités à l'aide sociale (« manque à gagner » estimé à environ 1 Md€ en 2 ans) : généralisation des situations déficitaires, risques de rupture de trésorerie, nette dégradation de la capacité d'auto-financement et de la capacité à investir ou à se moderniser.

Les raisons de ce décrochage qui tend à devenir structurel sont connues : baisse de l'activité, décalage entre l'augmentation des dépenses d'hébergement impactées par l'inflation et l'évolution des tarifs, compensation incomplète des revalorisations salariales.

Le rapport Pires Beaune alerte sur les risques à court terme en terme d'impact sur les tarifs hébergement et sur le maintien d'une offre accessible financièrement dans tous les territoires. Il émet aussi des propositions pour régulariser et simplifier la gouvernance. « On ne peut pas continuer avec ce système de tri-financement. Il faut ajuster les prix pour que les plus modestes puissent accéder aux Ehpad », ajoute Marc Bourquin. « Nous demandons une rectification de l'OGD 2023 de +1,65 % sur les deux champs (âgées et handicap), soit 500 millions d'euros. Pour 2024, Nous formulons aussi une demande de + 7,53% dans le champ Personnes âgées pour financer de nouvelles mesures : développement des plateformes de ressources, mesures salariales... ».

Pour Marc Bourquin, l'engagement de recrutement de 50 000 personnes doit être tenue. « Il en va de la légitimité du gouvernement ». Or le compte n'y est pas. La Loi de finances de la sécurité sociale 2023 avait prévu le financement de seulement 3258 postes. La FHF considère qu'un millier seulement de ces postes (32%) relève réellement du plan annoncé par le Gouvernement, les autres financements découlant du modèle tarifaire des EHPAD et constituant un « remboursement » a posteriori des besoins de personnels nécessaires à l'évolution de la charge en soins. Lors de son audition par la MECSS le 19 juillet dernier, la DGCS a indiqué que seulement 4300 postes seront financés par le PLFSS 2024. Alors que 2024 est marqué par l'affectation de 2,4 Mds € de recettes supplémentaires à la branche autonomie, seulement 7 500 postes auront été financés en 2023 et 2024. « C'est maintenant qu'il faut flécher ces fonds, vers les nouvelles technologies notamment. Or on a un vrai risque de rater le virage de la transformation de l'offre », s'inquiète Marc Bourquin.