La commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale a rejeté en bloc, le 20 octobre, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024 (PLFSS 2024) à quelques jours de son début d'examen dans l'hémicycle le 24 octobre. Un baroud d'honneur des oppositions avant qu'un nouveau 49.3 ne soit dégainé, comme annoncé par le gouvernement dès fin septembre.

Le texte présenté en conseil des ministres ne sera donc pas remanié en profondeur.

Pour le secteur du grand âge, l'article 37 est l'article phare du PLFSS. Il propose une simplification des règles de financement des Ehpad et USLD en donnant la possibilité aux départements d'opter par dérogation pour « un régime adapté » qui fusionnera les sections soins et dépendance au sein d'une nouvelle section soins et entretien de l'autonomie. Cette future section pourra financer des dépenses de prévention sur les thématiques suivantes : activité physique adaptée et locomotion ; qualité de l'alimentation, lutte contre la dénutrition, soins bucco-dentaires ; isolement social ; cognition ; troubles psychiques et repérage ; ouïe ; vue.

Le nouveau régime sera applicable à compter du 1er janvier 2025 à condition que le département volontaire fasse connaître son choix avant le 31 mars 2024. Le choix est alors définitif. Un décret en fixera la liste (non limitative), mais l'hypothèse de travail retenue est de dix départements volontaires la première année (2025), cinq supplémentaires la suivante, et enfin cinq autres en 2027.

Les départements ayant opté pour le régime adapté de financement resteront compétents en matière d'autorisation et de contrôle des Ehpad, d'aide sociale et, pour les Ehpad qui en relèvent, de la tarification de la section hébergement. Ils resteront signataires des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) des Ehpad habilités à l'aide sociale.

La tarification de cette nouvelle section fusionnée sera assurée par l'agence régionale de santé (ARS). Pour tenir compte de la fusion des sections, les modalités de financement et de tarification seront adaptées : dans les départements concernés, les coupes Pathos et Aggir devront être validées par la seule ARS.

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie sera chargée de son financement et bénéficiera d'un apport de recettes pour l'assurer, après détermination de la compensation financière à verser par les départements concernés. La tarification sera pour l'essentiel la résultante de l'addition des équations tarifaires actuelles des deux sections. Il est cependant prévu de permettre qu'elle puisse tenir compte de l'atteinte ou non des objectifs fixés par le CPOM, ainsi que d'éventuels surcoûts liés au lieu d'implantation de l'établissement. Ces dispositions seront encadrées par voie réglementaire.

Objectif affiché ? « Accompagner plus fortement les établissements, avec des ressources nationales, dans la réponse au défi de la très grande dépendance » écrit l'étude d'impact.

Domicile : des mesures déjà prévues

Du côté du domicile, pas de nouveauté en 2024, mais la mise en oeuvre et la montée en puissance de mesures déjà prévues par les deux dernières lois de financement de la Sécurité sociale.

Les heures de lien social

Après publication du décret, prévue avant la fin de l'année, et en application de l'article 75 de la LFSS 2023, deux heures hebdomadaires supplémentaires seront ajoutées aux plans d'aide APA à compter du 1er janvier 2024 pour faire du « lien social ». Près de 780 000 bénéficiaires sont concernés. Ce temps sera « positionné de préférence sur les plages horaires creuses des aides à domicile » afin de « les aider à avoir des temps pleins », rappelle le dossier de presse du PLFSS.

Le tarif plancher

Instauré à 22 euros en 2022 et augmenté à 23 euros en 2023, le tarif plancher horaire national des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) sera désormais indexé sur l'inflation en application de l'article 71 du PLFSS 2023. Sa revalorisation sera alignée réglementairement sur celle de la majoration pour tierce personne (MTP, revalorisée actuellement tous les ans en avril).

« Des mesures plus structurelles »

Le conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie a transmis au Parlement un avis motivé sur le PLFSS qui détaille ses interrogations et ses alertes « qui restent nombreuses ».

S'agissant des Ehpad, certains membres estiment que le caractère optionnel de la réforme du financement « entre en contradiction avec les objectifs d'équité territoriale et de simplification portés par la branche Autonomie » et appellent à une généralisation rapide. Ils ont aussi redit leur souhait d'assurer un contrôle régulier de la réalité des 50 000 créations d'emplois programmées d'ici 2030, dont 6 000 au titre de 2024.

Par ailleurs, l'absence de mesures nouvelles sur le domicile soulève leur « très forte incompréhension » au regard de l'objectif de promotion de l'approche domiciliaire et d'aide aux aidants.

Enfin, compte tenu « des taux de défaillance inédits » des structures du secteur, ils considèrent également que le montant du fonds d'urgence de 100 millions d'euros annoncé cet été est très insuffisant et souhaitent « que des mesures plus structurelles soient prises, en établissement comme à domicile ».