La Haute autorité de santé publie son rapport d'analyse des événements indésirables graves liés aux soins survenus en 2019. 12% des déclarations proviennent d'Ehpad.

Pour la troisième année consécutive, la Haute Autorité de santé (HAS) a rendu public son rapport annuel sur l'analyse des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) qu'elle a reçus dans le cadre du dispositif national. Au-delà du recensement des EIGS (dont le nombre de déclarations reste très inférieur au nombre réel), « l'objectif de ce retour d'expérience est de sortir de la culture de l'erreur pour chercher à améliorer ce qui peut l'être » explique-t-elle. Depuis le premier rapport, la HAS dispose désormais d'une base de 2007 EIGS exploitables (déclarations complètes) dont 1 187 EIGS retenues en 2019. Ces EIGS de 2019 proviennent principalement des établissements de santé (79 %), puis du secteur médico-social (15 %) principalement les Ehpad (12%), et enfin de la ville (4 %). Pour un peu plus de la moitié ils ont conduit à un décès.

Chutes, fausses routes, fugues, gestes techniques traumatiques, erreurs médicamenteuses..., la HAS a mis en évidence 25 situations à risque dans ses différents rapports. Elle a déjà émis certaines préconisations concernant plusieurs de ces risques et travaille sur d'autres

Par ailleurs, elle publie une analyse spécifique des événements indésirables liés aux produits de santé et en particulier aux médicaments. 256 EIGS ont été analysés. Trois facteurs contributifs en ressortent : les erreurs de dose avec le plus souvent un surdosage, les erreurs de médicaments, et les erreurs liées à l'identité du patient. Un chiffre à retenir : 75 % des médicaments concernés appartiennent à la liste des médicaments dits « à risque » : analgésiques opioïdes, anxiolytiques et hypnotiques dérivés des benzodiazépines, neuroleptiques...