Dans le n° 136-février 2022  -  Fiche technique  12554

Escarres : adapter la prise en charge aux personnes âgées

La prévention des escarres est indispensable en Ehpad. Mais une fois installées, la prise en charge doit s'adapter aux spécificités de la personne âgée.

Les escarres, quésako ?

Les escarres sont des plaies cutanées provoquées par une mauvaise irrigation sanguine liée à une pression prolongée. Principale responsable : l'immobilité qui engendre une compression des tissus et des vaisseaux entre le relief osseux et le plan dur de l'assise. Cet écrasement des structures vasculaires fait souffrir la peau et les tissus sous-cutanés, qui risquent alors de se nécroser, provoquant des escarres. Les zones les plus touchées se situent sur un relief osseux : arrière de la tête, sacrum, ischions, talons.

La personne âgée, souvent assise ou allongée, est particulièrement concernée par l'immobilité liée à ses divers handicaps. Elle connaît également des pertes de sensibilité, perdant alors le réflexe spontané de bouger sur son siège pour stimuler ses tissus. En restant assise pendant des heures, avec une peau potentiellement fragilisée par son âge, elle multiplie le risque d'apparition d'escarres.

La prévention est essentielle. Les aides-soignants jouent un rôle majeur par leur observation minutieuse et régulière de la peau lors des toilettes mais aussi la mobilisation des personnes. Le médecin va de son côté chercher les facteurs d'aggravation de l'escarre qui sont de trois ordres : la dénutrition sévère, l'artériopathie et l'infection. Ces trois éléments délivrent une information quant aux possibilités de cicatrisation de la personne et aident à déterminer le protocole de prise en charge.

Les quatre stades de l'escarre

Une escarre peut apparaître très rapidement et s'aggraver en quelques heures voire quelques jours. Il existe quatre stades d'évolution.

- Stade 1 : une rougeur est présente sur la peau et ne disparaît pas, même à la levée de la pression. Ce signe d'alerte appelle à la vigilance. À ce stade, les lésions, qui peuvent être en cours de constitution, sont peu visibles à l'oeil nu.

Action à mettre en place : le stade 1 est réversible si la zone est placée en décharge stricte, sans aucun appui pendant plusieurs heures voire plusieurs jours.

- Stade 2 : présence d'une phlyctène, une lésion de la peau type cloque, révélatrice d'un décollement entre l'épiderme et le derme.

Action à mettre en place : la décharge complète. Il faut alors éliminer la phlyctène afin de vérifier que l'atteinte n'est pas plus profonde, car elle peut masquer une nécrose. Le soignant pose un pansement pour protéger la plaie.

- Stade 3 : atteinte sous-cutanée avec perte de substance. La peau qui recouvre l'escarre est lésée. L'escarre peut parfois être profonde et atteindre les tissus sous-cutanés. Les muscles sous-jacents et les os ne sont pas exposés.

Action à mettre en place : outre la décharge, les soins s'intensifient. Les tissus nécrosés doivent être enlevés dans le lit de la plaie afin de permettre un bourgeonnement et une cicatrisation. Il faut alors choisir des pansements adaptés.

Attention : la détersion (le nettoyage) peut être déconseillée lorsque le pronostic de cicatrisation est défavorable notamment en cas de dénutrition profonde et/ou de problème de vascularisation des membres inférieurs.

- Stade 4 : perte de substance, peau lésée avec atteinte des tissus nobles. Les muscles, os et tendons sont exposés. Le risque infectieux est plus important.

Action à mettre en place : mêmes soins qu'au stade 3.

Les facteurs de fragilité

- La macération : si en plus d'être immobile, la personne est incontinente, une escarre du sacrum peut rapidement s'aggraver. Idem en cas d'état infectieux avec fièvre et sudation.

- Le cisaillement : en cas de mauvaise assise de la personne âgée, amenée à basculer vers l'avant. Cette posture est génératrice d'un phénomène de cisaillement entraînant un décollement de la peau des tissus sous-cutanés.

- La friction : elle peut avoir lieu lorsque les personnes sont par exemple déplacées avec un drap. L'usage du drap est possible pour soulever le patient, et non pour le tirer.

Les points d'attention

- Les personnes âgées doivent être mobilisées toutes les deux heures minimum pour éviter l'apparition d'escarres.

- La personne ne doit en aucun cas être posée en appui sur une escarre. Des dispositifs médicaux comme les matelas à air permettant la répartition de la pression, les coussins anti-escarres à mémoire de formes ou à cellules pneumatiques sont conseillés.

- Attention aux choix des pansements car les personnes âgées peuvent plus facilement être atteintes de dermatoporose. De plus, la peau est généralement fragile à proximité des escarres. Choisir des pansements hydrocellulaires avec des adhésifs siliconés qui sont bien adaptés.

Certaines notions jusqu'alors enseignées sont à abandonner. Il faut par exemple éviter de :

- Masser et pétrir les zones rouges : cette pratique est génératrice de cisaillement et peut déchirer la jonction dermo-épidermique. L'effleurage avec des crèmes adaptées est en revanche conseillé.

- Effectuer des changements de température (chaud-froid) sur la zone rouge : cela peut créer des occlusions au niveau des micro-vaisseaux.


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