En réponse à l'absence de lien entre le centre hospitalier psychiatrique Charles-Perrens et les structures médico-sociales du territoire, un médecin psychiatre a eu l'idée de créer une équipe Ambulatoire de coopération, de coordination et d'évaluation sanitaire et sociale (ACCESS). « A l'époque, les Foyers d'accueil médicalisé, les Maisons d'accueil spécialisé et les Ehpad du territoire étaient demandeurs d'un appui pour l'évaluation et la prise en charge de leurs résidents, car les Centres médico-psychologiques (CMP) étaient saturés », explique Thomas, infirmier.

Une évaluation des résidents en structure

Deux médecins psychiatres (à 50 % chacun), cinq infirmiers à temps plein, deux ergothérapeutes (l'une à 100 %, l'autre à 80 %), une éducatrice spécialisée (100 %), un cadre de santé (40 %), une assistante sociale (20 %), et une secrétaire composent aujourd'hui l'équipe, qui intervient dans la banlieue sud/sud-ouest de Bordeaux. Sa première mission consiste à évaluer et à prendre en charge les résidents de structures médico-sociales du secteur. « Nous remplissons cette mission de la même manière que le ferait un CMP, mais en version mobile », rapporte le Dr Florian Porta Bonete, psychiatre de l'équipe. Celle-ci intervient sur sollicitation du médecin traitant ou du médecin coordinateur, avec l'autorisation du résident ou de son mandataire. « Nous sommes généralement sollicités pour des troubles psycho-comportementaux (anxiété, tristesse, agressivité, désinhibition) chez des résidents ayant parfois déjà vécu des épisodes similaires et dont la situation se détériore, ou pour des personnes présentant des débuts de démence », indique Thomas.

Un accompagnement au long cours

L'infirmier assure une première visite au sein de la structure, pour rencontrer l'équipe, effectuer un relevé des informations du résident, avant de s'entretenir avec lui. Dans les 15 jours qui suivent au maximum, une seconde visite avec un psychiatre est cette fois-ci organisée. « Une proposition de traitement est alors formulée par le praticien, adressée au médecin coordinateur et au médecin traitant, qui restent prescripteurs », précise l'infirmier. « Notre objectif n'est pas de proposer une psychiatrie isolée, poursuit le Dr Porta Bonete. Nous savons que chez les personnes âgées, les pathologies psychiatriques et les douleurs sont liées. Le médecin traitant doit garder la vision globale et le pilotage des soins qui leur sont apportés. » Un courrier récapitulatif avec des préconisations non médicamenteuses (musicothérapie, aménagements simples) est également adressé à l'équipe de l'Ehpad, par l'équipe mobile, qui assure un suivi par téléphone et sur place. Un pan de l'activité de l'équipe consiste également à assurer, au sein des structures médico-sociales, des consultations psychiatriques pour les résidents qui requièrent un tel accompagnement.

L'élaboration des projets de vie

L'équipe mobile a par ailleurs, pour autre mission, de travailler sur les projets de vie des patients hospitalisés ou suivis au sein des CMP ou des unités du centre hospitalier. « Dès lors qu'un virage doit être pris dans le projet de vie du patient, et qu'il faut envisager un placement, par exemple, les équipes nous interpellent pour que nous les aidions dans leur réflexion, explique le psychiatre. Notre connaissance fine des structures médico-sociales du territoire nous permet de conseiller sur une orientation dans telle ou telle structure, puis d'accompagner l'entrée du résident dans l'Ehpad choisi. »