Le traditionnel rapport « Charges et produits » de la Caisse nationale d'assurance maladie -, « se veut plus prospectif » cette année avec 60 propositions pour 2026. Elle la soumettra au vote de son Conseil le 3 juillet. Dans l'oeil du cyclone : les affections de longue durée (ALD)

La croissance continue des maladies chroniques « constitue l'un des principaux défis pour notre système de santé ». Si rien n'est fait, elle pèsera lourdement sur le dispositif des ALD, dont le nombre de bénéficiaires pourrait passer de 14,1 millions en 2023 à 18 millions à l'horizon 2035, « un chiffre qui aura plus que doublé en l'espace de trente ans ».

Cette dynamique s'accompagne « d'une pression financière croissante ». Ainsi, la dépense de santé moyenne d'un patient en ALD atteint 9 560 euros par an, contre 1 230 euros pour les patients n'étant pas en ALD (et 2 980 en moyenne par assuré). En conséquence, en l'absence de toute mesure, le déficit de l'assurance maladie pourrait se creuser de 25 milliards supplémentaires d'ici 2030, atteignant alors un niveau critique de - 41 milliards.

Cette trajectoire, largement portée par le vieillissement de la population et l'évolution des besoins en santé, « impose une réponse immédiate ». L'assurance maladie qui préconise de faire de la prévention « la bataille de la décennie », articule trois propositions d'actions autour de trois priorités fortes :

- Faire de la prévention un véritable levier de transformation pour ralentir la progression des maladies chroniques ;

- Repenser l'organisation des soins en privilégiant les parcours coordonnés, au plus près des réalités de terrain ;

- Renforcer la recherche de qualité et de pertinence, en instaurant une politique du « juste soin au juste coût », au service d'un système plus efficace, plus équitable, et soutenable dans la durée.

Proposition 20 : Sécuriser le parcours de prévention tertiaire des personnes souffrant de pathologies chroniques (éducation thérapeutique, accompagnement Sophia 2.0, télésurveillance, activité physique adaptée) et assurer une surveillance populationnelle possiblement portée par les établissements de santé pour les patients non stabilisés, avec un financement incitatif (sur le modèle de l'expérimentation « article 51 » de cellules d'expertise et de coordination pour l'insuffisance cardiaque sévère).

Proposition 21 : mettre en place « une gestion plus dynamique » des entrées et des sorties du dispositif des ALD :

- Améliorer l'accompagnement des patients à leur entrée dans le dispositif ALD via un parcours de prévention et d'information renforcées destiné à éviter, du moins à retarder, l'aggravation de la pathologie (Sophia 2.0, Mon Espace Santé, etc.) ;

- Evaluer régulièrement la consommation de soins des personnes bénéficiant du dispositif afin de réévaluer l'exonération pour les personnes en situation de guérison ou de rémission de certaines pathologies (cancers en phase de rémission, certaines affections cardio-vasculaires après une période active de soins lorsque la personne se retrouve sans incapacité), remplacé par un dispositif de suivi et surveillance renforcée. En cas de rechute ou d'aggravation de la pathologie, le dispositif ALD serait à nouveau déclenché ;

Proposition 22 : ne plus permettre la prise en charge à 100 % des prestations ou des produits de santé dont l'efficacité ne justifie pas ce remboursement intégral (par exemple cures thermales).

D'autres options « structurantes »

D'autres options de « propositions structurantes » sont évoquées que la Cnam « a souhaité soumettre au débat public et sur lesquelles les organisations membres de son conseil sont plus particulièrement invitées à se positionner lors de l'adoption du rapport »

- Définir une liste de soins spécifiques et opposables à chaque ALD ;

- Créer un statut supplémentaire de « risque chronique » en amont de l'ALD au moment du diagnostic par le médecin traitant d'une HTA, d'une obésité, d'un risque cardiovasculaire, d'une hypercholestérolémie, ou d'un diabète de type 2 sans comorbidité. Ce statut doit permettre la mise en place d'un parcours de prévention adapté pour éviter ou retarder l'aggravation de la pathologie (par ex : bilan diététique, bilan activité physique, éducation thérapeutique, accompagnement Mon soutien psy) avec une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire de droit commun évitant la chronicisation et le développement de comorbidités ;

- Recentrer le statut ALD et la prise en charge à 100 % lorsque le patient passe une étape dans sa maladie qui deviendra inévitablement longue et coûteuse, avec un fort recours au système de santé. Dans ce schéma, les associations de patients et les sociétés savantes pourraient déterminer, pathologie par pathologie, la gradation de la prise en charge médicale et financière en lien avec la Haute autorité de santé (HAS).