La nouvelle consultation longue pour les plus de 80 ans constitue-t-elle la réponse attendue ?

À mes yeux, elle passe à côté de l'essentiel. Cette consultation repose sur le postulat que tous les octogénaires seraient polypathologiques, ce qui relève d'un raccourci hâtif. S'ils présentent effectivement une complexité accrue, le véritable problème réside ailleurs : cette nouvelle prestation ne s'articule en rien avec l'existant, et notamment les consultations dites de prévention.

Parmi les quatre motifs qui justifient ces 60 euros de rémunération des médecins, trois concernent globalement l'anticipation de la perte d'autonomie dont la coordination des acteurs et la préparation à l'entrée en établissement médico-social. Le quatrième porte sur la révision des ordonnances et donc la prévention iatrogène. On confie cette mission au médecin généraliste, et c'est très bien, mais dans le même temps, les consultations des gériatres - qui effectuent sensiblement le même travail à chaque visite - passent de 37 à 42 euros. Mais aucune cohérence d'ensemble ne se dessine.

Le véritable écueil, c'est notre enfermement dans un modèle dysfonctionnel fondé sur le paiement à l'acte. Or, la prise en charge efficace de la chronicité et de l'âge exige une rémunération à la complexité, comme c'est le cas partout ailleurs dans le monde. En France, nous butons invariablement sur les résistances notamment corporatistes.

Les consultations de prévention se multiplient. Mais que devient le patient une fois le diagnostic posé ?

C'est bien le noeud du problème. Ces consultations suivent des protocoles précis, nécessitent la rédaction d'un rapport et constituent, sur le principe, une avancée dans la démarche préventive. Sauf qu'une fois les recommandations formulées - il faudrait pratiquer une activité physique adaptée, apprendre à gérer son stress, stimuler ses capacités cognitives, surveiller sa nutrition, etc - le citoyen se retrouve livré à lui-même.

Les parcours de prévention ne font l'objet d'aucune structuration territoriale aboutie. Nous ne disposons d'aucun répertoire opérationnel des ressources disponibles, alors que même imparfaits, de tels outils existent dans le sanitaire. Or ce ne sont pas des acteurs de santé qui assurent ces interventions, mais des associations, des collectivités territoriales, et des métiers hors du soin. L'ensemble n'est ni référencé ni organisé.

Prenez l'activité physique adaptée : il existe des structures labellisées dans de nombreux départements, des coachs formés à la prise en charge spécifique - pour l'insuffisance cardiaque par exemple. Lorsque j'étais adjoint au maire à Nice, j'ai créé avec l'ARS une association, Azur Sport Santé, pour recenser toutes les structures d'APA du département selon un cahier des charges rigoureux. Mais sur d'autres champs pourtant essentiels selon l'OMS, comme le bien-être psychique - gestion du stress, de l'anxiété - c'est le désert. Et ce vide attire son lot d'escrocs et de charlatans.

Manque-t-on de médecins ? Faut-il intensifier la formation ?

Affirmer que la France manque de médecins n'est pas tout-à-fait exact. Ce qui nous fait défaut, c'est du temps médical - la nuance est capitale. Les chiffres parlent d'eux-mêmes : seule à peu près la moitié du temps des médecins généralistes se consacre effectivement à la médecine générale. Les 50 % restants se répartissent entre 15 % de charges administratives et 35 % d'activités annexes hors médecine de premier recours stricto sensus.

Vous évoquez le modèle portugais. Qu'a-t-il de si remarquable ?

Le Portugal a entièrement reconstruit son système de santé au sortir de la crise des années 2010, lorsque la BCE l'a contraint à rationaliser l'ensemble de ses dépenses. Les Portugais ont créé des structures de soins primaires territorialisées, véritables antennes hospitalières. Chaque citoyen portugais dispose ainsi de sa structure de référence, qui rassemble médecins, IPA, IDE, psychologues, kinésithérapeutes, diététiciens. Cette équipe vous suit au quotidien. Les pathologies chroniques sont donc dépistées plus précocement. En cas de dégradation, des alertes sont déclenchées via des objets connectés. Ils ont déployé des systèmes de pilotage extrêmement robustes, enrichis par l'intelligence artificielle. Les informations remontent au centre de soins primaires, mais également à l'hôpital lorsqu'une hospitalisation s'avère nécessaire.

Le résultat ? Une baisse massive en dix ans du taux d'hospitalisation par les urgences des plus de 70 ans polypathologiques, assortie d'une diminution d'un tiers des coûts. Sur ce segment de population, imaginez les économies réalisables. Mais cela suppose un investissement initial que la Sécurité sociale pourrait consentir (à la place des établissements). Nous accusons déjà un retard préoccupant.

La transition démographique est connue depuis des décennies. Comment expliquer une si faible anticipation ?

Je n'ai pas d'explication satisfaisante, si ce n'est que le principe même de la démocratie et du scrutin rend difficile toute vision de très long terme. Nos élites ont pris l'habitude de ne plus trancher pour le moyen et le long terme.

Pourtant, la puissance de transformation liée au vieillissement surpasse celle de la transition climatique. Et nous devons désormais réfléchir à l'impact de l'une sur l'autre : les migrations climatiques touchant des populations vieillissantes partout dans le monde, ce n'est absolument pas comparable à des flux migratoires constitués majoritairement de jeunes.

D'ici 2035, même si nous parvenons à former 820 000 infirmiers au lieu des 620 000 actuels, nous resterons 20 % en deçà du temps disponible nécessaire. C'est une course perdue d'avance. La prise en charge de la perte d'autonomie devra reposer sur la solidarité familiale. Il faudra réserver les professionnels aux dépendances très complexes, comme les troubles du comportement liés à la maladie d'Alzheimer.

Que faudrait-il faire concrètement ?

Il faut renverser la table. En finir avec l'exercice isolé de la médecine générale - cela ne devrait plus exister en 2026. Basculer vers des CPTS renforcées, réunissant tous les métiers, et surtout abandonner le paiement à l'acte au profit d'une rémunération à la complexité pour la population âgée et les patients chroniques. Territorialiser les soins primaires : chaque structure assume la responsabilité géographique de son périmètre et doit aller au-devant de tous ceux qui y vivent, y compris les plus isolés. C'est le fameux « aller vers ».

Lorsque je siégeais au Conseil scientifique Covid, j'ai constaté que nous avons plafonné à 88 % de vaccination des plus de 80 ans, contre 100 % en Italie, au Portugal, au Royaume-Uni. Pourquoi ? Parce que les 12 % restants constituaient les plus vulnérables, les plus isolés, et que personne ne savait où ils se trouvaient. Ils n'avaient aucun contact avec le soin primaire. Ils étaient seuls...

Il faut également assembler les briques numériques existantes pour en faire des services complets, à l'instar de ce qui se pratique en Corée du Sud. Créer un système unique de recueil de données de santé ouvert, comme l'ont fait les États-Unis il y a six ans. Et surtout, il faut du courage politique, car cela provoquera des protestations. Mais c'est cela ou sinon, nous ne pourrons pas répondre aux besoins de nos concitoyens.

Le Pr Guérin interviendra le 9 mars au Salon MedIntechs (Parc Floral - Vincennes) lors du table-ronde sur le thème Vieillir en santé : de la prévention à la prise en soin, vers des parcours intégrés.

Juliette Viatte