Sur 98 événements indésirables graves liés aux gaz médicaux analysés par la Haute Autorité de santé (HAS) entre 2017 et 2025, 17 sont survenus en établissement médico-social, et 79 ont touché des patients de plus de 60 ans. Dans 70 cas, les déclarants eux-mêmes ont jugé l'événement évitable ou probablement évitable. Le rapport et des recommandations importantes ont été mis en ligne par la HAS le 3 novembre. Un article à lire absolument qu'on soit en ESMS ou en SAD.
Ce que la HAS a analysé
La HAS a interrogé la base nationale des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), qui recueille depuis 2017 les déclarations obligatoires des établissements sanitaires et médico-sociaux et des professionnels de santé. Entre le 1er mars 2017 et le 30 juin 2025, elle en a détecté 98 liées aux gaz médicaux.
Le gaz en cause est l'oxygène dans 89 cas, le MEOPA (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote) dans 8 cas, le monoxyde d'azote dans un cas. Les conséquences ont été lourdes : 44 décès, 48 mises en jeu du pronostic vital, 6 déficits fonctionnels probablement permanents.
En première ligne : les patients âgés
L'âge est le premier trait commun. Les 60-80 ans représentent 47 déclarations, les 80-100 ans plus d'une trentaine (32). Dans 73 cas, la situation clinique du patient était jugée complexe, et 72 événements sont survenus au cours d'une prise en charge urgente. Les périodes où la vigilance baisse et où les effectifs sont réduits pèsent : 28 événements ont eu lieu la nuit, 18 le week-end et 12 lors d'un changement d'équipe. Après l'événement, le patient est resté sur place dans 51 cas, dans son service, à son domicile ou dans l'Ehpad. Il a été transféré en soins critiques dans 22 cas.
Les causes : d'abord des écarts de pratique
La HAS retient une cause immédiate par événement. Dans 61 cas, c'est une utilisation non conforme aux bonnes pratiques, toujours en oxygénothérapie. Viennent ensuite 17 erreurs de raccordement, 8 erreurs d'identification du gaz, 8 dysfonctionnements de matériel et 4 défauts d'approvisionnement.
Parmi les 61 écarts de pratique, trois situations dominent :
- 15 défauts de vérification du matériel : bouteille vide ou fermée, robinet non ouvert, autonomie ou débit non contrôlés, notamment lors d'un transport ;
- 14 cas de flamme ou de cigarette à proximité du dispositif d'oxygène, qui ont surtout provoqué des brûlures du visage et des mains ;
- 13 défauts de surveillance, dont des patients qui ont retiré leurs lunettes ou leur masque sans que personne ne s'en aperçoive, ou des alarmes non prises en compte ; s'y ajoutent
- 7 administrations d'oxygène sans prescription et
- 6 prescriptions mal exécutées
- enfin, les 8 erreurs d'identification sont toutes des confusions entre une bouteille de MEOPA et une bouteille d'oxygène, liées à un stockage inapproprié, à un étiquetage erroné ou à une méconnaissance du gaz.
Derrière les causes, l'organisation
Les déclarants décrivent des causes profondes multiples : facteurs liés au patient (83 déclarations sur 98), à l'environnement de travail (71), aux tâches (68), aux professionnels (58), à l'équipe (52), à l'organisation et au management (37).
Le rapport cite des situations directement transposables en Ehpad :
- une prise murale d'oxygène défectueuse qui désadapte le dispositif pendant l'administration,
- un plan bleu non fonctionnel en situation d'urgence,
- des bouteilles pleines et vides rangées ensemble,
- une bouteille d'oxygène non remplacée sur le chariot d'urgence.
Côté ressources humaines, les déclarations pointent les difficultés à fidéliser les soignants, le recours fréquent à du personnel non permanent pas toujours formé, et un accès inégal à la formation : le personnel de nuit, les intérimaires et les nouveaux arrivants ne sont pas systématiquement formés. Certaines formations à l'oxygénothérapie sont même assurées par le prestataire, sans qu'il connaisse les habilitations des professionnels formés.
Six préconisations concrètes
Les préconisations de la HAS visent les structures sanitaires et médico-sociales, les professionnels en SAD, les services techniques et les prestataires.
1. Renforcer la gouvernance de la sécurité des gaz médicaux. Formaliser les procédures, désigner "qui fait quoi" à chaque étape (stockage, contrôle, raccordement, maintenance, surveillance) et intégrer ce risque dans la cartographie des risques de l'établissement.
2. Sécuriser les installations et les équipements. Maintenance préventive tracée, retrait immédiat du matériel défectueux, raccords détrompeurs, stockage dans des zones dédiées en séparant les types de bouteilles, bouteilles debout et arrimées. La HAS insiste : la couleur d'une bouteille ne remplace jamais la lecture de l'étiquette avant administration. Le MEOPA se conserve entre 10 et 30°C et ne doit jamais descendre sous 0°C.
3. Assurer la continuité des approvisionnements. Stock de sécurité, vérification quotidienne des chariots d'urgence, réapprovisionnement et scellé après chaque utilisation, bouteilles de secours en cas de panne du réseau, plan de crise et exercices de simulation.
4. Prévenir le risque d'incendie. Informer patients et proches du danger du tabac sous oxygène, proscrire crèmes et baumes gras sur le visage, n'utiliser que du matériel prévu pour l'oxygène, afficher les consignes et intégrer ce risque aux exercices de sécurité.
5. Faire respecter les bonnes pratiques. Une prescription tracée qui précise le gaz, le débit, la durée et la surveillance ; la vérification du gaz et des raccordements avant toute administration ou tout transfert ; des seuils d'alerte définis pour réévaluer le patient.
6. Former. Former systématiquement chaque nouveau professionnel aux gaz utilisés dans son service, actualiser les connaissances, s'appuyer sur la simulation, et associer patients et proches à la conception des formations.
En conclusion : c'est é-vi-table !
Pour la HAS, « la plupart de ces évènements sont évitables, [même si] en matière de sécurité des soins, la sécurité ne consiste pas à supprimer toutes les erreurs, mais à les réduire autant que possible. » La HAS souligne que les EIGS restent largement sous-déclarés en France, mais que ces données éclairent les circonstances des accidents, sans toutefois apporter de valeur statistique généralisable.
Pour aller plus loin
EIGS liés aux gaz / publié le 3 novembre 2026 / Lire le rapport intitulé « Analyse des déclarations 2017-2025 de la base nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les gaz à usage médical » en cliquant ici.
EIGS en général / Actualisé le 4 novembre 2026 / Lire le rapport HAS actualisé le 4 novembre 2026 et intitulé « Visualisation des données sur les déclarations d'évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) reçues à la HAS » : en cliquant ici.
