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Fausses routes : prévention et gestion du risque en établissements de santé

Fausses routes : prévention et gestion du risque en établissements de santé - Géroscopie
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Les fausses routes représentent un problème important par leur fréquence, leur gravité et leur morbi-mortalité (pneumopathie d'inhalation, dénutrition, etc.). Elles peuvent par exemple être causées par un âge avancé, des maladies neurologiques, des pathologies oto-rhino-laryngologiques, des troubles du comportement alimentaire, des interventions chirurgicales, une radiothérapie ou encore certains médicaments.

La Haute autorité de santé (HAS) vient de publier un nouveau numéro de la collection Flash sécurité patient qui sensibilise les professionnels de santé à la gestion des risques à partir d'événements indésirables associés aux soins (EIAS) auxquels ils ont été confrontés, et qui sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements. Titré « Fausses routes : « lorsqu'une petite boulette devient un très gros pépin », ce flash sécurité présente trois EIAS ayant abouti au décès, liés principalement à une absence d'évaluation des troubles de la déglutition, un défaut de surveillance du repas, et une erreur de préparation d'un repas.

Afin de mieux gérer les risques liés aux fausses routes, un volet « Pour que cela ne se reproduise pas » énumère des mesures de prévention et des mesures de récupération et d'atténuation.


Points clés

Facteurs de risqueComplicationsCauses principales d'EIAS
Âge avancéPneumopathie d'inhalationAbsence d'évaluation des troubles de déglutition
Maladies neurologiquesDénutritionDéfaut de surveillance du repas
Pathologies ORLMorbi-mortalitéErreur de préparation du repas
Médicaments / RadiothérapieDécèsDysfonctionnements multiples cumulatifs
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