Historique

La démarche a été imaginée à la suite de deux rapports réalisés par le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM- 2010-2011) qui avaient montré le manque de coordination entre le sanitaire, le social et le médico-social. Le trop grand nombre d'hospitalisations de personnes âgées indiquait clairement un usage abusif de ce type de prise en charge. Le rapport soulignait également les effets négatifs sur la santé de ces personnes et le coût pour l'assurance maladie.

Contexte et déploiement

Les premières expérimentations ont eu lieu en 2012 sur 11 projets dans 7 régions autour de la prévention et de la sortie d'hôpital.

En 2013 des projets pilotes plus ambitieux dans le Centre, l'Ile de France, la Lorraine, Midi-Pyrénées et Pays-de-Loire ont été mis en place et un comité de pilotage a rédigé un cahier des charges.

En 2014, 4 autres territoires ont été sélectionnés : l'Aquitaine, le Limousin, le Nord-Pas-de-Calais et la nord de la Bourgogne.

Quels sont les principes du PAERPA ?

Le PAERPA ne concerne que les personnes âgées de plus de 75 ans, encore autonomes mais dont l'état de santé est susceptible de se dégrader.

85% de ces personnes sont atteintes d'au moins une pathologie, 57% sont en affection de longue durée, 33% ont été hospitalisées au moins une fois.

L'objectif est d'offrir à ces personnes les soins adéquats et au bon moment afin d'éviter les hospitalisations d'urgence qui aggravent la perte d'autonomie.

Or certains facteurs d'hospitalisation sont potentiellement évitables : la dépression, la dénutrition, les chutes et les problèmes liés aux médicaments.

Causes des hospitalisations évitables :

défaillance de l'organisation de notre système de santé

manque de coordination entre professionnels et structures

absence de suivi médical et social (aide ménagère, APA, etc) lors du retour au domicile

Comment ?

La démarche prend appui sur les structures existantes sur les territoires en mettant en place : un réseau, un centre local d'information et de coordination (CLIC), une 0MAIA, etc.

Plusieurs niveaux de coordination doivent être mis en place :

- la coordination clinique de proximité (CCP) (entre professionnels de santé de ville mais aussi entre les établissements sanitaires et médico-sociaux)

- la coordination territoriale d'appui (CTA) pour soutenir les professionnels de proximité (intervenants libéraux) sans se substituer à eux.

- La mobilisation des établissements de santé, médico-sociaux et des acteurs du soin, du secteur social et de la coordination.

Toute la complexité du PAERPA est d'amener des professionnels, médecins de ville, hospitaliers, paramédicaux, EHPAD, services de soins à domicile, aux intérêts et aux moyens différents à coopérer, sans qu'il y ait de véritable budget pour financer réunions, déplacements et outils à mettre en place et à partager.

Quels outils ?

Pour assurer la coordination entre les différents professionnels, le PAERPA s'appuie sur :

- le Plan personnalisé de santé (PPS) qui détaille et formalise les actions sanitaires et sociales à mener (synthèse, questionnaire d'aide à la décision, modèle vierge de PPS).

- la coordination territoriale d'appui (CTA) : plateforme d'information et d'accompagnement des professionnels, des personnes âgées et de leurs aidants, guichet unique pour les orienter vers les ressources du territoires. Le CTA s'adosse aux CLIC, maisons pour l'autonomie et MAIA, et réseaux gérontologiques.

- les transitions ville-hôpital : ce sont tous les actes réalisés par les soignants assurant la transmission des informations concernant une personne : compte rendu d'hospitalisation, dossier de liaison d'urgence (DLU) rédigé par le médecin coordonateur d'EHPAD, volet de synthèse médicale, dossier pharmaceutique.

Le décret du Conseil d'Etat du 02/12/2013 a simplifié la transmission d'informations en permettant leur transmission par voie électronique mais avec une identification de l'émetteur et du receveur.

La formation

L'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes âgées peuvent suivre une formation labellisée qui a pour objectifs de comprendre le mode d'organisation, les outils, et qui touchent les pratiques professionnelles et la création d'une communauté d'acteurs.

Quels supports ?

les services du Ministère de la santé (communication, études, recherche, évaluation...)

la HAS qui aide à l'élaboration des outils (PPS)

la CNAMTS et la CNAVTS pour le repérage (observatoire des fragilités)

la CNSA (financement)

l'ANAP (élaboration de diagnostics territoriaux, feuilles de route, conventionnements pour les ARS, évaluation du dispositif général, capitalisation des bonnes pratiques)

ASIP Santé (déploiement du service MS Santé pour l'échange de données)

Quelles étapes ?

L'ANAP a développé une feuille de route pour mettre en oeuvre le projet et définir les actions d'amélioration du parcours de santé des personnes âgées. Elle est constituée d'un tableau de suivi qui contient de 4 à 8 axes stratégiques modifiés en fonction du diagnostic territorial réalisé.

Lorsqu'elle est finalisée, des fiches-action sont rédigées pour décrire les actions à entreprendre sur le territoire. Un référent est désigné et les acteurs concernés également. Calendrier et moyens attendus complètent la feuille de route qui doit être validée par les partenaires.

L'évaluation

L'évaluation des PAERPA est confiée à l'IRDES et la DREES.

Pour en savoir plus

- Consulter les pages PAERPA sur les sites des ARS régionales.

- sur le site de l'HAS voir la page actualisée sur le PPS.