Les notions de parcours gérontologique et de projet de vie sont récentes. Il y a quelques décennies, les choses étaient simples pour la personne âgée, en perte d'autonomie ou non : soit elle vivait à son domicile ou chez un de ses enfants, soit elle entrait dans un foyer-logement ou une maison de retraite si elle était autonome, à l'hôpital si elle était dépendante. Chacun des acteurs travaillait donc sur sa seule vision de la personne âgée. L'hôpital, lieu de soins, gérait le patient, ses crises aiguës (chutes,...) et son hébergement de longue durée. La maison de retraite, non médicalisée par nature, hébergeait une personne vieillissante qu'elle renvoyait sur l'hôpital pour la fin de vie. Les acteurs du service à domicile, associatifs, étaient eux centrés sur les besoins pratiques : ménage, jardinage, accompagnement du quotidien,... Les médecins-traitants, eux, considéraient le patient âgé comme un autre.

Entre accroissement de la durée de vie, éclatement de la structure familiale, coût du reste à charge en EHPAD, prévalence des démences, APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie), les parcours de vie sont devenus aussi nombreux que les individus.

Des parcours divers

En légère perte d'autonomie physique une personne âgée peut vivre chez elle. Elle s'appuie alors sur les services à domicile avant, peut-être et selon ses ressources, de se tourner vers une structure d'hébergement : résidence-services, foyer-logement, EHPAD. Atteinte d'une pathologie lourde (cancer,...), elle peut aussi rester chez elle. Elle utilisera services à domicile, soins infirmiers à domicile, hospitalisation de jour ou à domicile. En cas de crise aigue, elle connaîtra un séjour à l'hôpital, qu'elle poursuivra en SSR avant de rentrer à son domicile. Atteinte d'un début de neurodégénérescence, elle pourra continuer à vivre à son domicile, avec l'aide d'aidants familiaux ou professionnels. Charge à ses proches d'exploiter à bon escient les initiatives de répit en place : l'accueil de jour, l'accueil temporaire, ou, plus confidentielles, les vacances des personnes âgées, seules ou avec un de leurs aidants, l'accueil de nuit, l'accueil familial, le balluchonnage Alzheimer,...

Quelque soit le parcours de vie de la personne âgée en perte d'autonomie, un maillon est incontournable : l'hôpital. Plus qu'un lieu de soins, il devient un protagoniste du maintien à domicile. En amont, il offre des consultations mémoire (200 000 patients différents au cours de l'année 2009, dont 106 000 nouveaux). L'hôpital de jour et l'Hospitalisation à domicile évitent l'hospitalisation classique, rarement désirée et synonyme de rupture dans le quotidien. La HAD rencontre un grand succès : 10 000 patients sont pris chaque jour en charge par les établissements d'HAD (source Fédération Nationale des Etablissements d'Hospitalisation à Domicile).

Parce que central, l'hôpital travaille en réseau avec des structures d'accueil, d'information et d'orientation pour apporter des réponses individualisées. A Paris, l'AP-HP (Paris) participe aux Points Paris Emeraude (PPE), s'intègre aux CLIC (Centres Locaux d'Information et de Coordination) de la région parisienne.

La place des EHPAD

En relation avec les acteurs du domicile ou les gestionnaires de cas, les assistantes sociales anticipent les retours à domicile. De la préparation de ce retour après une chute dépend le maintien de l'autonomie. Laissée seule et/ou dans un appartement non adapté, la personne âgée, risque une nouvelle chute, donc une nouvelle hospitalisation. Laquelle accélèrera l'entrée en EHPAD...

L'hôpital collabore avec les EHPAD : convention autour de la programmation des hospitalisations, des soins palliatifs, délégation de gériatre,...

En matière de continuité du parcours, il reste beaucoup à faire. Les travaux du HCAAM montrent que les dépenses individuelles moyennes de santé sont trop élevées, que les personnes âgées sont surreprésentées dans les passages aux urgences, que la durée moyenne de séjour pour certaines pathologies, notamment les maladies chroniques, est trop longue. L'origine ? Le manque d'efficience du système de santé. Le HCAAM prône donc la continuité de la prise en charge des soins requis par la situation de la personne (soins cliniques et techniques, soins d'entretien, autres interventions de compensation de la perte d'autonomie). Le Conseil Economique, Social et Environnemental considère que la société doit apporter à toute personne en manque d'autonomie, quel que soit son âge ou son handicap, une réponse adaptée à ses besoins. Un point de vue partagé par l'ANAP, auteur de publications sur la démarche d'amélioration des parcours de santé ou sur les GCSMS, et soutenu par les travaux de la DREES sur les facteurs de recours à l'hospitalisation.

Entre appréhension des besoins dans leur globalité, recueil des besoins, nouvelles organisations, pratiques, éducation thérapeutique, actions de prévention, protocoles de coopérations entre les professionnels, le parcours gérontologique a de beaux jours devant lui. Pour autant toutefois que les points d'entrée pour les personnes en perte d'autonomie et les familles soient visibles. Hormis les professionnels du médico-social, qui connaît les CLIC et leurs niveaux d'intervention, les réseaux de soins palliatifs et autres acteurs ? Au centre du dispositif, l'hôpital pourrait être un relais-clé de l'information.

Parcours de santé : l'ARS au coeur du pilotage

Dans un guide paru en 2011, " Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire - Réaliser un diagnostic et définir une feuille de route pour un territoire ", l'ANAP (Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux) propose aux ARS (Agences Régionales de Santé) une démarche d'analyse et d'amélioration des parcours de santé des personnes âgées de plus de 75 ans.

Elle y recommande un pilotage transversal.

Exemple : Composition du comité de pilotage Île-de-France

ARSIF - directrice de l'offre de soins et médico-sociale

ARSIF - direction de la stratégie

ARS DT75

CODERPA 75

CPAM 75

CLIC - Point Paris Emeraude 19ème

URPS Médecins

Hôpital Lariboisière - service de gériatrie

Hôpital Lariboisière - service des urgences

Hôpital Lariboisière - service social des patients

Hôpital Lariboisière - direction droits des Patients

Performance Médicale

HAD de l'APHP - direction

Résidence Oceane DOMUSVI

Réseau de santé Paris-Nord - direction et médecin coordonateur

Maire de Paris

Fédération des réseaux de santé gérontologiques d'Île-de-France (Fregif)

CCAS de la Ville de Paris

Hôpital Jean-Jaurès - groupe SOS Habitat et Soins - direction

Réseau de santé AGEP (Association Gériatrique de l'Est Parisien)